Tema central: Doença por citomegalovírus (CMV) em transplantado de órgão sólido, especialmente colite por CMV no período de maior risco (1–6 meses pós-transplante) sob imunossupressão intensa (tacrolimo, micofenolato, prednisona). Quadro típico: diarreia, dor abdominal, febre baixa e leucopenia. Estratégia-chave em provas: PCR plasmática negativa não exclui doença tecidual por CMV, especialmente gastrointestinal.

Gabarito: C – Iniciar ganciclovir EV enquanto aguarda colonoscopia.

Justificativa da correta (C): Diante de alta suspeita clínica de colite por CMV (tempo pós-transplante, D+/R+, sintomas + leucopenia), a conduta recomendada é iniciar terapia empírica com ganciclovir endovenoso (5 mg/kg a cada 12 h, com ajuste pela função renal) e proceder à colonoscopia com biópsias para confirmação (imuno-histoquímica/PCR tecidual). Em doença tecidual, a viremia pode ser ausente ou baixa, tornando a PCR plasmática falso-negativa. Diretrizes AST/IDSA e o Consenso Internacional de CMV em Transplante (2018; atualização 2024) e o UpToDate recomendam não atrasar tratamento em casos compatíveis de doença invasiva. Em casos moderados a graves ou hospitalizados, prefere-se EV; valganciclovir VO pode ser opção em casos leves.

Por que as outras estão incorretas?

• A – “Manter sem tratamento e repetir PCR em 7 dias”: Conduta tardia e arriscada. Em colite por CMV, a PCR plasmática pode permanecer negativa. Adiar terapia aumenta risco de complicações (hemorragia, megacólon, perfuração) e falência do enxerto. Não segue diretrizes.
• B – “Solicitar IgM e PCR em fezes”: IgM é pouco útil em imunossuprimidos (baixa sensibilidade/especificidade). PCR em fezes não é método padronizado para diagnóstico de doença invasiva por CMV. O padrão-ouro é biópsia colônica com IHQ/PCR tecidual. Manter sem tratamento diante de alta suspeita é inadequado.
• D – “Manter sem tratamento e focar outras etiologias”: Outras causas (C. difficile, norovírus, bactérias) devem ser investigadas em paralelo, mas a probabilidade pré-teste de CMV é alta. Conduta correta é investigar e tratar empiricamente CMV quando o quadro é típico.

Diagnóstico e armadilha da prova: Confirmação ideal: colonoscopia com úlceras e biópsias mostrando inclusões “olho de coruja” e/ou IHQ/PCR positiva. Pegadinha: confiar em PCR plasmática negativa para excluir doença tecidual. Em colite, a carga viral no sangue pode ser baixa.

Tratamento (resumo prático): Ganciclovir EV (ajuste renal) por 14–21 dias, até resolução clínica e supressão virológica, com monitorização semanal de carga viral e hemograma (risco de neutropenia). Considerar redução ponderada da imunossupressão. Referências: AST/IDSA CMV Guidelines; Third International Consensus Guidelines on CMV in SOT (2018/2024); UpToDate; Harrison’s.

Dica para a prova: Transplante 1–6 meses + diarreia/ulcerações/Leucopenia + D+/R+ = tratar CMV mesmo com PCR plasmática negativa e confirmar com biópsia.

Resposta: C

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