Tema central: quadro compatível com aspergilose pulmonar crônica (APC/CCPA) em paciente com sequela de tuberculose, cursando com tosse, hemoptise e cavidade de parede espessa em lobo superior com vidro fosco perilesional e progressão radiológica. Testes para TB negativos e imunodifusão para Aspergillus positiva (1:64) reforçam o diagnóstico.

Raciocínio diagnóstico: A APC ocorre em pulmões com doença estrutural prévia (p.ex., TB), com sintomas por semanas/meses, cavidades espessas com ou sem bola fúngica, e IgG anti-Aspergillus positiva (imunodifusão/turbidimetria). A cultura de escarro pode ser solicitada, mas tem sensibilidade limitada; o diagnóstico é clínico-radiológico + sorológico. Diferenças-chave: TB ativa costuma ter baciloscopia/TRM positivos; aspergilose invasiva ocorre em imunossuprimidos (neutropenia, transplante), curso agudo e sinais como halo nodular, não cavidade crônica.

Conduta: Itraconazol VO (ex.: 200 mg 12/12h, ajustar conforme nível sérico) por ≥ 6–12 meses; muitos pacientes necessitam 12 meses ou mais para reduzir recaídas. Monitorar hepatotoxicidade e interações (CYP3A4). Alternativas: voriconazol/posaconazol se falha/intolerância. Manejo de hemoptise conforme gravidade (p.ex., embolização). Fontes: IDSA 2016 Aspergillosis Guideline; ESCMID/ERS 2016/2020; UpToDate; Harrison’s.

Gabarito: C – O quadro permite fechar APC; é apropriado coletar escarro para cultura (suporte) e iniciar itraconazol, mantendo por pelo menos 12 meses, conforme diretrizes que recomendam ≥6 meses, frequentemente prolongando para 12 meses para menor recidiva.

Por que as demais estão erradas?

A) Ausência de bola fúngica não exclui APC; aspergiloma é apenas uma forma. Com TRM/baciloscopia negativos e sorologia positiva, iniciar RIPE empírico é inadequado e expõe a toxicidade desnecessária.

B) “Caso típico de aspergilose invasiva” é incorreto. A paciente não é imunossuprimida, o curso é subagudo-crônico e a imagem mostra cavidade espessa, não nódulos com halo em imunodeprimidos. Voriconazol IV é reservado à forma invasiva.

D) Fluconazol não tem atividade clínica contra Aspergillus spp. e não é indicado na APC. Além disso, 6 meses é duração frequentemente insuficiente.

Estratégia de prova: Diante de sequela de TB + cavidade espessa + hemoptise + IgG/imunodifusão positiva, pense em APC. Lembre: bola fúngica não é obrigatória; fluconazol não cobre Aspergillus; TB ativa requer confirmação microbiológica.

Referências essenciais: IDSA 2016 Clinical Practice Guideline for Aspergillosis; ESCMID/ERS guideline on CPA (2016/2020); UpToDate (Chronic pulmonary aspergillosis); Harrison’s Principles of Internal Medicine (Aspergillosis).

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