Homem, 75 anos, miocardiopatia isquêmica com fração
de ejeção de 30% procura atendimento médico por piora
da fadiga, “fraqueza”, sensação de pré-síncope e dificuldade para realizar qualquer esforço. Relata, ainda, que
houve redução da diurese. Faz uso habitual de furosemida 120 mg/dia, enalapril 10 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia
e espironolactona 25 mg/dia. Ao exame físico, apresenta
tempo de enchimento capilar de 6 segundos, pulsos
filiformes, extremidades frias, pressão arterial de
80 x 50 mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Ausculta
pulmonar com estertores em bases. Edema de membros
inferiores 1+/4+.Quais devem ser as medidas iniciais nesse momento?

Question

Homem, 75 anos, miocardiopatia isquêmica com fração
de ejeção de 30% procura atendimento médico por piora
da fadiga, “fraqueza”, sensação de pré-síncope e dificuldade para realizar qualquer esforço. Relata, ainda, que
houve redução da diurese. Faz uso habitual de furosemida 120 mg/dia, enalapril 10 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia
e espironolactona 25 mg/dia. Ao exame físico, apresenta
tempo de enchimento capilar de 6 segundos, pulsos
filiformes, extremidades frias, pressão arterial de
80 x 50 mmHg e frequência cardíaca de 90 bpm. Ausculta
pulmonar com estertores em bases. Edema de membros
inferiores 1+/4+.Quais devem ser as medidas iniciais nesse momento? Alternativa A: Noradrenalina + dobutamina + suspensão do carvedilol. Ou Alternativa B: Noradrenalina + levosimendana + redução de 50%
da dose do carvedilol. Ou Alternativa C: Levosimendana + suspensão do carvedilol.  Ou Alternativa D: Dobutamina + suspensão do carvedilol.  Ou Alternativa E: Dobutamina + redução de 50% da dose do carvedilol.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Dobutamina + redução de 50% da dose do carvedilol. Gabarito: EFundamento decisivo: O caso é de insuficiência cardíaca aguda descompensada com perfil hemodinâmico frio e úmido, pois há congestão (estertores, edema) associada a hipoperfusão/baixo débito (extremidades frias, TEC de 6 s, oligúria, pulsos filiformes, pré-síncope e PA 80x50 mmHg). Nesse cenário, a medida inicial entre as opções é inotrópico para aumentar o débito cardíaco, com dobutamina, e redução temporária do betabloqueador crônico, em vez de suspensão automática, na hipotensão/hipoperfusão.Tema central: IC aguda frio e úmidoAnálise das alternativasAErradaErra em dois pontos. Primeiro, transforma a noradrenalina em medida inicial obrigatória, mas a base não sustenta que toda hipotensão na IC aguda exija vasopressor imediato; ela o reserva mais para choque cardiogênico com necessidade clara de sustentar pressão de perfusão. Segundo, impõe suspensão total do carvedilol, quando o critério adotado na questão é redução temporária da dose na hipotensão/hipoperfusão, reservando suspensão para instabilidade mais grave.BErradaA redução do carvedilol é coerente, mas o agente inotrópico não é o mais apropriado nesse contexto. O levosimendana tem efeito inodilatador e pode agravar a hipotensão já marcada de 80x50 mmHg. O fato de o paciente usar betabloqueador crônico pode atenuar a resposta à dobutamina, mas não torna o levosimendana obrigatório nem superior entre as opções disponíveis.CErradaHá inadequação tanto no vasoativo quanto no manejo do betabloqueador. Levosimendana isolada é menos apropriada na presença de hipotensão importante por seu efeito vasodilatador, que pode piorar a pressão arterial. Além disso, a suspensão completa do carvedilol vai além do que a base sustenta para este cenário, no qual a conduta preferida é redução temporária.DCertaA dobutamina acerta o alvo fisiopatológico do baixo débito, mas a alternativa falha no detalhe decisivo da questão: o carvedilol não deve ser automaticamente suspenso. Na leitura adotada pela banca, em descompensação com hipotensão e hipoperfusão, a conduta é reduzir a dose do betabloqueador, não necessariamente retirá-lo por completo.ECertaA alternativa E é a que melhor alinha a fisiopatologia do caso com a conduta inicial. O problema dominante é baixo débito com má perfusão em paciente ainda congesto, o que sustenta o uso de inotrópico; entre as opções, a dobutamina é o agente mais diretamente voltado para aumentar contratilidade e débito cardíaco. Quanto ao carvedilol, em uso crônico, ele deve ser reduzido temporariamente na presença de hipotensão sintomática e hipoperfusão, em vez de ser retirado de forma obrigatória. Por isso, a combinação de dobutamina com redução de 50% do carvedilol é a melhor resposta disponível.Pegadinha da questãoA banca separa D de E pelo manejo do carvedilol: o acerto não está apenas em escolher dobutamina para o perfil frio e úmido, mas em reconhecer que, nesse contexto, o betabloqueador crônico deve ser reduzido temporariamente, e não suspenso de forma automática. Outra confusão explorada é supor que a PA de 80x50 obrigue noradrenalina em qualquer formulação do caso.Dica para questões semelhantesIdentifique primeiro o perfil hemodinâmico: congestão com extremidades frias, TEC prolongado, oligúria e pulsos finos define frio e úmido.Quando o problema dominante for baixo débito na IC aguda, procure a alternativa com inotrópico; entre as opções desta base, dobutamina cumpre esse papel.Em usuário crônico de betabloqueador com hipotensão e hipoperfusão, a prova pode cobrar redução temporária da dose, não suspensão automática.Levosimendana pode parecer atraente no uso prévio de betabloqueador, mas seu efeito vasodilatador pesa contra quando a hipotensão já é importante.

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Homem, 75 anos, miocardiopatia isquêmica com fração de ejeç...

Gabarito comentado

Gabarito: E

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