Tema central: O foco da questão é reconhecer as principais causas de acidose metabólica com ânion gap normal (também chamada de acidose metabólica hiperclorêmica), um conceito crucial para o anestesiologista diante de reposição volêmica e distúrbios hidroeletrolíticos.

Justificando a alternativa correta (D): Hidratação com três litros de salina a 0,9% leva ao aumento do cloreto no plasma, promovendo hipercloremia. Com o excesso de cloreto, há compensação pela redução de bicarbonato, causando acidose metabólica sem alteração no ânion gap, pois não há acúmulo de ânions não mensuráveis. Esta alteração é frequentemente observada em ambientes cirúrgicos, em pacientes que recebem volumes elevados de soro fisiológico. Segundo revisão no UpToDate e discussões fisiopatológicas encontradas em Goldman-Cecil (26ª ed.), esta condição é bem estabelecida em prática clínica.

Conceito-chave: Acidose metabólica com ânion gap normal é causada por perda ou diluição de bicarbonato sem retenção de outros ânions, indicando distúrbio hiperclorêmico.

Análise das alternativas incorretas:

• A) Sepse: Provoca classicamente acidose metabólica de ânion gap aumentado pela produção de ácido láctico no contexto de hipoperfusão tecidual, não por hipercloremia.
• B) Broncoespasmo: Ocorre retenção de CO₂ resultando em acidose respiratória, não metabólica.
• C) Ansiedade com hiperventilação: Promove alcalose respiratória por eliminação excessiva de CO₂; não induz acidose metabólica.
• E) Transfusão de concentrados de hemácias: Em geral, não ocasiona acidose metabólica hiperclorêmica; quando muito rápida, pode até predispor à alcalose metabólica por citrato, mas não ao perfil da questão.

Estratégia de resolução:

O ponto-chave está nas pegadinhas das alternativas: avaliar sempre se o quadro leva à acidose metabólica, se esta é com ânion gap normal (ausência de ácidos não mensuráveis) e se há associação com hipercloremia. Situações clínicas com aumento do lactato, corpos cetônicos ou ingestão de toxinas causam ânion gap elevado, diferentemente de diarreia ou reposição excessiva de soro fisiológico.

Referência: Segundo Guyton & Hall (14ª ed., p. 411): “A administração de grandes volumes de solução salina isotônica pode causar acidose metabólica hiperclorêmica, mantendo o ânion gap normal.”

Resumo da conduta: Reconheça rapidamente possíveis causas de acidose metabólica hiperclorêmica em cenários perioperatórios e avalie sempre o tipo de solução usada para reposição volêmica.

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As principais causas de acidose metabólica com ânion gap aumentado são:

1.  ACIDOSE LÁTICA: sepse, choque, insuficiência hepática, etc
2. CETOACIDOSE: alcoolica, diabética, etc
3. INTOXICAÇÃO EXÓGENA: etilenoglicol, metanol, salicilato, monóxido de carbono
4. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: fase tardia

As principais causas da acidose com ânion gap normal são:

1.  PERDA DIGESTIVA BAIXA: diarreia
2. ACIDOSE TUBULAR RENAL: subtipos I, II e IV
3. INTOXICAÇÃO EXÓGENA: tolueno
4. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA: fase inicial
5. MEDICAMENTOS: Uso de inibidores da Anidrase Carbônica, infusão acima de 2L de SF0,9%, etc

Portanto, a resposta correta é a Letra D! Quem quiser estudar mais, estou disponibilizando gratuitamente minhas anotações e flashcards nesse link: https://www.brainscape.com/p/4EQ9O-LH-CMXLS