Homem, 58 anos é atendido pelo SAMU com dor abdominal intensa em epigástrio, iniciada há cerca de 10 horas, com irradiação para dorso, associada a vômitos incoercíveis. De antecedentes, é etilista crônico (destilados diariamente), dislipidemia em uso irregular de estatina e colelitíase conhecida. Ao exame: fácies de dor, FC: 124 bpm, PA: 92 × 58 mmHg, FR: 28 irpm, SpO₂: 93% em ar ambiente, Temperatura: 38,1 °C. Abdome com dor intensa à palpação profunda em epigástrio, sem rigidez. Condutas iniciais são realizadas e o paciente é transportado. Na admissão hospitalar, exames laboratoriais iniciais mostram: Lipase: 3.400 U/L, Hematócrito: 52%, Ureia: 64 mg/dL, Creatinina: 2,1 mg/dL, Cálcio total: 7,4 mg/dL, AST: 280 U/L, ALT: 410 U/L, BT: 3,2 mg/dL.

Após 6 horas de internação, evolui com necessidade de O₂ para manter SpO₂ > 94%, diurese < 0,4 mL/kg/h e dor abdominal menos intensa, porém com piora do estado geral.

Considerando o quadro apresentado, assinale a alternativa que CORRETAMENTE integra o diagnóstico, a classificação de gravidade, a etiologia mais provável e as condutas adequadas no Atendimento Pré-Hospitalar (APH) e no hospital.

Question

Homem, 58 anos é atendido pelo SAMU com dor abdominal intensa em epigástrio, iniciada há cerca de 10 horas, com irradiação para
dorso, associada a vômitos incoercíveis. De antecedentes, é etilista crônico (destilados diariamente), dislipidemia em uso irregular de
estatina e colelitíase conhecida. Ao exame: fácies de dor, FC: 124 bpm, PA: 92 × 58 mmHg, FR: 28 irpm, SpO₂: 93% em ar ambiente,
Temperatura: 38,1 °C. Abdome com dor intensa à palpação profunda em epigástrio, sem rigidez. Condutas iniciais são realizadas e o
paciente é transportado. Na admissão hospitalar, exames laboratoriais iniciais mostram: Lipase: 3.400 U/L, Hematócrito: 52%, Ureia:
64 mg/dL, Creatinina: 2,1 mg/dL, Cálcio total: 7,4 mg/dL, AST: 280 U/L, ALT: 410 U/L, BT: 3,2 mg/dL.
Após 6 horas de internação, evolui com necessidade de O₂ para manter SpO₂ > 94%, diurese < 0,4 mL/kg/h e dor abdominal menos
intensa, porém com piora do estado geral.
Considerando o quadro apresentado, assinale a alternativa que CORRETAMENTE integra o diagnóstico, a classificação de gravidade,
a etiologia mais provável e as condutas adequadas no Atendimento Pré-Hospitalar (APH) e no hospital. Alternativa A: Pancreatite aguda grave de provável etiologia biliar; no APH, a prioridade é reposição volêmica agressiva e transporte, e, no
hospital, deve-se considerar CPRE precoce e monitorização intensiva. Ou Alternativa B: Pancreatite aguda leve de etiologia alcoólica; no APH, analgesia simples e hidratação moderada são suficientes, e no hospital pode-se iniciar antibiótico empírico precoce.  Ou Alternativa C: Pancreatite aguda moderada de etiologia alcoólica; elevação de transaminases não tem valor etiológico, e insuficiência renal inicial
não altera prognóstico. Ou Alternativa D: Pancreatite crônica agudizada; hipocalcemia e hemoconcentração afastam necrose pancreática. Ou Alternativa E: Pancreatite aguda grave de etiologia medicamentosa (estatina); antibiótico profilático e nutrição parenteral total devem ser
iniciados precocemente.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Pancreatite aguda grave de provável etiologia biliar; no APH, a prioridade é reposição volêmica agressiva e transporte, e, no
hospital, deve-se considerar CPRE precoce e monitorização intensiva. Gabarito: AFundamento decisivo: O caso preenche critérios de pancreatite aguda e aponta etiologia biliar; a disfunção orgânica precoce afasta forma leve e sustenta necessidade de suporte intensivo, com reposição volêmica no APH e avaliação hospitalar para obstrução biliar/colangite, podendo haver indicação de CPRE precoce quando pertinente.Tema central: Pancreatite aguda biliarAnálise das alternativasACertaA alternativa A integra corretamente os quatro pontos cobrados. O diagnóstico é pancreatite aguda porque há dor típica em epigástrio irradiada para dorso, vômitos e lipase francamente elevada. A gravidade é sustentada por sinais de disfunção orgânica precoce e piora sistêmica: hipotensão, taquicardia, hipoxemia com necessidade de oxigênio, oligúria e creatinina elevada, o que exclui forma leve e justifica monitorização intensiva. A etiologia mais provável é biliar, não alcoólica, porque há colelitíase conhecida e padrão laboratorial compatível com origem biliar, especialmente ALT muito elevada nas primeiras 48 horas e bilirrubina aumentada. No APH, a conduta correta é suporte com reposição volêmica vigorosa, analgesia, oxigênio conforme necessidade e transporte rápido. No hospital, cabe manejo monitorizado e avaliação de obstrução biliar/colangite; por isso a formulação 'considerar CPRE precoce' está adequada, já que esse procedimento não é rotineiro para toda pancreatite biliar, mas pode ser indicado nesse contexto.BErradaEstá errada em gravidade, etiologia e conduta. Não se trata de pancreatite aguda leve, porque o caso tem hipotensão, taquicardia, hipoxemia, oligúria e injúria renal, todos incompatíveis com forma leve. A etiologia alcoólica é menos provável que a biliar, pois colelitíase conhecida, ALT 410 U/L e bilirrubina total 3,2 mg/dL favorecem origem biliar. Também é inadequado propor antibiótico empírico precoce como rotina, já que antibioticoprofilaxia não é recomendada sem infecção comprovada.CErradaO erro central é negar valor a dois achados decisivos. A elevação de transaminases, especialmente ALT muito elevada nas primeiras 48 horas, tem valor etiológico e neste caso sustenta pancreatite biliar. Já a insuficiência renal inicial altera sim o prognóstico: creatinina 2,1 mg/dL e diurese < 0,4 mL/kg/h são marcadores de gravidade e de disfunção orgânica precoce. Mesmo que a alternativa use 'moderada', ela erra ao desconsiderar justamente os dados que classificam risco e definem etiologia.DErradaO enunciado descreve pancreatite aguda, não pancreatite crônica agudizada: há dor típica aguda, vômitos e lipase muito elevada, sem elementos de cronicidade estrutural ou funcional. Além disso, hipocalcemia e hemoconcentração não afastam necrose pancreática; pela base, são marcadores de gravidade e podem ocorrer em pancreatite aguda grave. Portanto, a alternativa erra no diagnóstico e na interpretação prognóstica dos exames.EErradaA etiologia medicamentosa por estatina é muito menos provável diante de forte evidência de causa biliar: colelitíase conhecida, ALT muito elevada e hiperbilirrubinemia. Além disso, as condutas propostas são inadequadas: antibiótico profilático não é medida inicial rotineira na pancreatite aguda, e nutrição parenteral total também não deve ser iniciada precocemente como rotina. A alternativa associa uma causa improvável a duas condutas que a base exclui.Pegadinha da questãoA banca contrapõe etilismo crônico à etiologia biliar para induzir erro, mas o dado que decide é a colelitíase associada a ALT 410 U/L e bilirrubina elevada. Outra armadilha é a redução da dor após horas de internação, que não significa melhora quando surgem oligúria, necessidade de O2 e piora do estado geral.Dica para questões semelhantesEm pancreatite aguda, confirme o diagnóstico com 2 de 3 critérios; dor típica mais lipase > 3 vezes o limite superior já bastam.Para etiologia, não pare no antecedente de etilismo se houver colelitíase e ALT muito elevada nas primeiras 48 horas; esse padrão favorece origem biliar.Exclua forma leve quando houver hipotensão, azotemia/creatinina elevada, oligúria, hemoconcentração ou hipoxemia com necessidade de O2.No manejo inicial, priorize suporte hemodinâmico, analgesia, oxigênio e monitorização; antibiótico profilático e CPRE rotineira para toda pancreatite biliar estão errados.

Homem, 58 anos é atendido pelo SAMU com dor abdominal intens...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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