Mulher de 68 anos, com diabetes melito tipo 2 há 15 anos, apresenta HbA1c de 7,6%.
Faz uso de metformina, inibidor de SGLT2 e insulina basal. Tem histórico de hipoglicemias noturnas,
mora sozinha, apresenta doença renal crônica estágio 3b (TFGe 38 mL/min/1,73 m²) e refere medo
de novos episódios de hipoglicemia. Assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada em
relação ao alvo glicêmico e ao tratamento.

Question

Mulher de 68 anos, com diabetes melito tipo 2 há 15 anos, apresenta HbA1c de 7,6%.
Faz uso de metformina, inibidor de SGLT2 e insulina basal. Tem histórico de hipoglicemias noturnas,
mora sozinha, apresenta doença renal crônica estágio 3b (TFGe 38 mL/min/1,73 m²) e refere medo
de novos episódios de hipoglicemia. Assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada em
relação ao alvo glicêmico e ao tratamento.  Alternativa A: Intensificar a insulina basal para atingir HbA1c <6,5%, pois pacientes idosos se beneficiam de
controle glicêmico estrito. Ou Alternativa B: Manter o alvo de HbA1c <7% e acrescentar insulina prandial ao esquema atual. Ou Alternativa C: Individualizar o alvo glicêmico, aceitando HbA1c menos rigorosa e reduzir risco de hipoglicemia. Ou Alternativa D: Suspender a metformina exclusivamente pela presença de doença renal crônica estágio 3b.  Ou Alternativa E: Substituir a insulina basal por sulfonilureia de curta duração, reduzindo risco de hipoglicemia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Individualizar o alvo glicêmico, aceitando HbA1c menos rigorosa e reduzir risco de hipoglicemia. Gabarito: CFundamento decisivo: Em idosos com comorbidades relevantes, risco elevado de hipoglicemia e vulnerabilidade clínica, as metas glicêmicas devem ser individualizadas e podem ser menos estritas do que <7%; a prioridade é evitar hipoglicemia e simplificar o regime terapêutico. No caso, idade avançada, uso de insulina, hipoglicemias noturnas prévias, morar sozinha e DRC 3b sustentam essa escolha.Tema central: Meta glicêmica individualizadaAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque propõe intensificar a insulina basal e perseguir HbA1c <6,5% em uma paciente cujo problema central é risco elevado de hipoglicemia. Insulina é fármaco com risco hipoglicêmico, e esse risco aumenta em idosos e na DRC. Além disso, os episódios já são noturnos; aumentar a basal tende a agravar exatamente o evento adverso já documentado.BErradaEstá errada porque acrescentar insulina prandial transforma o esquema em intensificação adicional em uma paciente já vulnerável a hipoglicemia. O erro médico é tomar a HbA1c de 7,6% como indicação automática de escalonamento, ignorando que hipoglicemias prévias, DRC e morar sozinha tornam a segurança terapêutica prioritária. O cenário favorece simplificação ou desintensificação, não esquema mais complexo e mais hipoglicemiante.CCertaA alternativa C está correta porque a decisão médica não deve ser guiada apenas pela HbA1c de 7,6%. O conjunto de achados da questão indica alto risco de hipoglicemia e de dano por intensificação terapêutica: hipoglicemias noturnas já documentadas, uso de insulina, DRC 3b, medo de recorrência e morar sozinha. Nesse contexto, o princípio correto é individualizar o alvo glicêmico, aceitando meta menos rigorosa e priorizando segurança em vez de intensificar o esquema.DErradaEstá errada porque TFGe de 38 mL/min/1,73 m² não impõe suspensão automática da metformina exclusivamente pelo estágio 3b da DRC. Pela base, nessa faixa a conduta é reavaliar dose e monitorar função renal, reservando suspensão para piora adicional ou situações específicas. Portanto, a afirmação erra ao tratar a presença de DRC 3b como contraindicação absoluta.EErradaEstá errada porque sulfonilureia não reduz risco de hipoglicemia neste contexto; ao contrário, também aumenta esse risco. Em idosa com DRC, a vulnerabilidade à hipoglicemia é maior por alterações farmacocinéticas e menor reserva fisiológica. Assim, trocar insulina basal por sulfonilureia com a justificativa de maior segurança é tecnicamente incorreto.Pegadinha da questãoA banca usa uma HbA1c discretamente acima de metas usuais para induzir intensificação do tratamento, mas o critério que decide a questão não é a HbA1c isolada; é o alto risco de hipoglicemia em idosa com insulina, DRC, episódios noturnos prévios e vulnerabilidade por morar sozinha.Dica para questões semelhantesEm DM2, não decida pela HbA1c isoladamente: verifique antes risco de hipoglicemia, comorbidades, funcionalidade e capacidade de autocuidado.Se o enunciado trouxer hipoglicemia prévia, uso de insulina e DRC, pense primeiro em segurança e individualização da meta, não em intensificação automática.Em TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m², metformina não é suspensa automaticamente apenas pelo número; a base favorece reavaliação de dose e monitorização.Sulfonilureia não é alternativa de menor risco hipoglicêmico para idoso com DRC e hipoglicemias prévias.

Mulher de 68 anos, com diabetes melito tipo 2 há 15 anos, ap...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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