Homem de 62 anos, hipertenso em uso de dois anti-hipertensivos, é submetido a tomografia computadorizada de abdome por dor lombar inespecífica. O exame evidencia uma lesão adrenal esquerda de 3,4 cm, homogênea, com densidade de 8 UH na fase sem contraste e washout absoluto de 65%. O paciente é assintomático, sem hipocalemia. Exames hormonais mostram: cortisol pós-dexametasona 1 mg: 2,3 µg/dL; ACTH suprimido; metanefrinas plasmáticas normais e relação aldosterona/renina sem alterações significativas. Assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada.

Question

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de dois anti-hipertensivos, é submetido a tomografia computadorizada de abdome por dor lombar inespecífica. O exame evidencia uma lesão adrenal esquerda de 3,4 cm, homogênea, com densidade de 8 UH na fase sem contraste e washout absoluto de 65%. O paciente é assintomático, sem hipocalemia. Exames hormonais mostram: cortisol pós-dexametasona 1 mg: 2,3 µg/dL; ACTH suprimido; metanefrinas plasmáticas normais e relação aldosterona/renina sem alterações significativas. Assinale a alternativa que indica a conduta mais apropriada. Alternativa A: Indicar adrenalectomia devido ao tamanho >3 cm, independentemente do perfil hormonal. Ou Alternativa B: Considerar o quadro como adenoma não funcionante e liberar seguimento clínico e radiológico.  Ou Alternativa C: Diagnosticar hipercortisolismo subclínico clássico e indicar cirurgia adrenal indubitavelmente. Ou Alternativa D: Classificar como secreção autônoma leve de cortisol e individualizar a conduta, considerando
comorbidades e risco cardiovascular.  Ou Alternativa E: Repetir obrigatoriamente a tomografia em 6 meses e exames hormonais completos anualmente
por 5 anos.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Classificar como secreção autônoma leve de cortisol e individualizar a conduta, considerando
comorbidades e risco cardiovascular.  Gabarito: DFundamento decisivo: O caso combina incidentaloma adrenal com imagem benigna (8 UH sem contraste e washout absoluto de 65%) e autonomia cortical discreta: cortisol pós-dexametasona de 2,3 µg/dL, acima de 1,8 µg/dL, com ACTH suprimido, o que caracteriza secreção autônoma leve de cortisol (MACS). Pela diretriz da European Society of Endocrinology 2023, isso afasta a classificação como não funcionante e não impõe adrenalectomia nem seguimento rígido obrigatório; a conduta deve ser individualizada.Tema central: Incidentaloma adrenal com MACSAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque tamanho acima de 3 cm, isoladamente, não impõe adrenalectomia quando a lesão tem fenótipo radiológico benigno. Aqui há 8 UH na TC sem contraste, compatível com adenoma rico em lipídios, e washout absoluto de 65%, o que reforça benignidade. O critério decisivo não é um corte simplista por tamanho, mas a integração entre imagem e funcionalidade.BErradaEstá errada porque a lesão não é não funcionante. O cortisol pós-dexametasona de 2,3 µg/dL é maior que 1,8 µg/dL e o ACTH suprimido confirma independência adrenal, preenchendo o critério bioquímico de secreção autônoma leve de cortisol. A ausência de sinais francos de Cushing não autoriza classificar como adenoma não funcionante.CErradaEstá errada porque o quadro se enquadra como secreção autônoma leve de cortisol, não como situação que determine cirurgia indubitável. A base deixa claro que a diretriz atual usa o conceito de MACS para cortisol pós-DST acima de 1,8 µg/dL sem Cushing manifesto e que, nessa condição, a cirurgia deve ser individualizada segundo comorbidades, estado geral e risco cardiovascular, não indicada automaticamente.DCertaA alternativa D está correta porque o caso não é de adenoma não funcionante: o cortisol pós-1 mg de dexametasona está acima de 1,8 µg/dL e o ACTH está suprimido, o que sustenta secreção autônoma leve de cortisol. Ao mesmo tempo, a imagem é claramente benigna, com baixa atenuação sem contraste e washout elevado, o que afasta indicação cirúrgica por suspeita de malignidade. Nessa situação, a diretriz usada na base define que a decisão terapêutica deve ser individualizada, considerando comorbidades potencialmente relacionadas ao excesso de cortisol, como hipertensão e risco cardiovascular, e não imposta de forma obrigatória para todos os pacientes.EErradaEstá errada porque propõe seguimento rígido obrigatório que não é sustentado para uma massa com imagem claramente benigna. A base afirma que incidentalomas com fenótipo benigno não exigem repetição seriada obrigatória de imagem por protocolo fixo e que seguimento hormonal anual por 5 anos não é regra universal nos esquemas atuais.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: usar o tamanho de 3,4 cm como indicação automática de cirurgia e chamar a lesão de não funcionante por ausência de Cushing franco, ignorando que cortisol pós-DST >1,8 µg/dL com ACTH suprimido caracteriza MACS.Dica para questões semelhantesEm incidentaloma adrenal, não decida por tamanho isolado se a TC sem contraste mostra ≤10 UH e washout elevado, porque isso favorece adenoma benigno.Cortisol pós-1 mg de dexametasona >1,8 µg/dL, sem sinais clínicos de Cushing, exige pensar em secreção autônoma leve de cortisol, especialmente se o ACTH estiver suprimido.Depois de excluir feocromocitoma e hiperaldosteronismo, a conduta em MACS depende da relação com comorbidades e risco cardiovascular, não de cirurgia mandatória para todos.Desconfie de alternativas com seguimento radiológico e hormonal rígido por anos quando a lesão já tem padrão de benignidade bem definido.

Homem de 62 anos, hipertenso em uso de dois anti-hipertensiv...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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