Tema central: avaliação por imagem no AVC isquêmico agudo, com ênfase em ASPECTS, conceito de core isquêmico versus penumbra e o uso do mismatch DWI–FLAIR para estimar o tempo de início.

Gabarito: Alternativa D (correta)

Justificativa da correta (D): O ASPECTS é um escore “semiquantitativo” que estima a extensão do dano isquêmico no território da artéria cerebral média (ACM) com base em 10 regiões (C, L, IC, I e M1–M6). Inicia-se com 10 pontos e subtrai-se 1 ponto por região com sinais precoces de isquemia. Assim, 10 = menor comprometimento (TC sem sinais de isquemia) e 0 = maior comprometimento. Ferramenta útil na seleção para trombólise e trombectomia (AHA/ASA 2019; UpToDate; Harrison).

Análise das incorretas:

A) O “mismatch DWI–FLAIR” (lesão hipersinal em DWI sem correspondente em FLAIR) sugere que o ictus ocorreu há menos de ~4h30min, pois o FLAIR costuma positivar após esse período. Portanto, o enunciado “> 4h30min” está invertido. Esse conceito embasou o estudo WAKE-UP e está em diretrizes AHA/ASA para trombólise em tempo de início desconhecido.

B) No ASPECTS, as 10 regiões são: C (cabeça do caudado), L (núcleo lentiforme = putâmen + globo pálido, conta como uma região), IC (cápsula interna), I (ínsula) e M1–M6 (cortex/subcortical). O caso descrito acomete: L, C, IC, I e M1 = 5 regiões acometidas → ASPECTS = 10 − 5 = 5, e não 4. Pegadinha clássica: “lentiforme” vale 1 ponto mesmo que putâmen e pálido estejam ambos afetados.

C) A área central da isquemia é o core, com necrose e CBF geralmente < 10–12 mL/100g/min. A penumbra é a zona periférica potencialmente recuperável, com CBF ~10–20 mL/100g/min e disfunção sem morte celular estabelecida. A assertiva trocou os conceitos ao chamar a área central de “penumbra” e ao associar morte celular a CBF de 10–20. (Referência: UpToDate; Astrup et al.; Harrison).

Estratégias de prova:

- Memorize as 10 regiões do ASPECTS e que L = 1 ponto (putâmen + pálido juntos).
- Mismatch DWI–FLAIR indica janela provável < 4h30min, ajudando a indicar trombólise em início incerto (AHA/ASA 2019).
- Diferencie core (morte, CBF muito baixo) de penumbra (tecido viável, CBF reduzido, mas > core).

Aplicação clínica rápida: Em suspeita de AVC: TC inicial para excluir hemorragia; ASPECTS orienta extensão isquêmica. DWI–FLAIR mismatch na RM pode selecionar para trombólise quando o início é desconhecido. Perfusão (CBF/CBV/MTT) ajuda a distinguir core vs penumbra em casos selecionados.

Referências essenciais: AHA/ASA Guidelines for Early Management of Acute Ischemic Stroke (2019/2021); UpToDate – Evaluation of acute stroke; Harrison’s Principles of Internal Medicine, capítulo de doença cerebrovascular; WAKE-UP Trial (NEJM 2018).

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⚕️QUESTÃO SOBRE ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL

✅ALTERNATIVA CORRETA: D O escore ASPECTS é utilizado para realizar uma avaliação “semiquantitativa” da extensão do acidente vascular isquêmico, especificamente no território da artéria cerebral média, utilizando como base dez regiões de interesse. A pontuação varia de 0 a 10, representando o maior comprometimento e o menor comprometimento isquêmico, respectivamente.

✏️JUSTIFICATIVA.

O escore ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) é uma ferramenta usada para avaliar a extensão do infarto cerebral em um acidente vascular cerebral isquêmico no território da artéria cerebral média. A pontuação do escore varia de 0 a 10, com 0 representando o comprometimento mais grave e 10 o menor comprometimento isquêmico. Esse escore é baseado em dez regiões anatômicas específicas da área de distribuição da artéria cerebral média, e sua utilização ajuda a determinar a gravidade do AVC isquêmico e a indicar se o paciente é um bom candidato para trombólise ou outro tipo de tratamento.

⚠️ANÁLISE DAS DEMAIS ALTERNATIVAS

❌ [A]: O estudo por ressonância magnética apresentando “mismatch” entre as sequências de difusão (DWI) e FLAIR não indica que o AVC ocorreu há mais de 4 horas e 30 minutos. Esse "mismatch" entre as imagens de difusão (que avaliam o fluxo de água nas células) e as de FLAIR (que avaliam a área com edema e lesão cerebral) é sugestivo de uma janela terapêutica de menor de 4,5 horas, não superior a isso.

❌ [B]: Um paciente com quadro de AVC isquêmico com acometimento do globo pálido, putame, cabeça do caudado, cápsula interna e córtex insular apresentaria ASPECTS de 4 se essas regiões fossem acometidas, mas o valor do escore ASPECTS depende do grau de comprometimento de cada uma das 10 regiões analisadas. O escore de 4 é relativamente baixo e não é específico para essa combinação de áreas, podendo ser superior dependendo do tamanho do infarto.

❌ [C]: A área central do território encefálico acometido pela lesão isquêmica é chamada de “zona de penumbra”, mas a penumbra não apresenta morte celular franca e/ou perda neuronal. Na penumbra, há dano celular reversível se a reperfusão for realizada a tempo. A morte celular franca ocorre na zona de infarção, que tem fluxo sanguíneo muito baixo (< 10 cm³/100g/min).

⏳RESUMO:

O escore ASPECTS é uma ferramenta importante para avaliar o comprometimento das regiões do cérebro em pacientes com AVC isquêmico, especialmente no território da artéria cerebral média. A pontuação varia de 0 a 10 e ajuda a determinar a extensão da lesão cerebral.

‼️PONTOS CHAVE

◊ O escore ASPECTS avalia o comprometimento da área da artéria cerebral média em dez regiões de interesse.

◊ O escore varia de 0 a 10, sendo que 0 representa o maior comprometimento e 10, o menor comprometimento.

◊ O mismatch entre as imagens de difusão e FLAIR sugere janela terapêutica de menor de 4,5 horas.