Tema central da questão: O caso aborda o manejo clínico de paciente com diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica (HAS), dislipidemia, gota, obesidade e doença renal crônica (evidenciada por creatinina elevada e albuminúria). O enfoque recai na escolha e adequação das medicações, considerando os riscos e benefícios frente às comorbidades.

Justificativa da alternativa B (correta):
A paciente usa Hidroclorotiazida (tiazídico) e Propranolol (betabloqueador) para HAS, ambos desfavoráveis em seu contexto. Tiazídicos podem aumentar glicemia e ácido úrico – piorando diabetes e gota. Betabloqueadores mascaram sintomas de hipoglicemia e agravam perfil lipídico.
Segundo as Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020 (Seção: Tratamento da HAS na doença renal crônica): “Os IECA ou BRA estão indicados em hipertensos com ou sem albuminúria, sendo proscrita sua associação...”.
Ou seja, trocar os anti-hipertensivos por agentes que protejam rim e cardiovascular é a conduta mais adequada!

Análise crítica das alternativas incorretas:

A) Errada. A metformina não age nas células beta-pancreáticas; seu mecanismo é diminuir produção hepática de glicose e sensibilizar tecidos à insulina. Segundo o Harrison’s Principles of Internal Medicine, o uso da metformina depende da filtração glomerular (<30 ml/min é contraindicação), e não do tempo de doença.

C) Errada. Os IECA (ex: enalapril) e BRA (ex: losartana) NÃO devem ser usados em combinação, pois aumentam riscos de hiperpotassemia e insuficiência renal. As diretrizes (Diretrizes Brasileiras de HAS 2020, p.50) destacam: “É proscrita a associação de IECA com BRA”.

D) Errada. Apesar de aumentar a metformina (máx 2.000 mg/dia) poder ser benéfico ao controle glicêmico, a troca de glibenclamida por gliclazida não elimina risco de hipoglicemia. Ambos são sulfonilureias e exigem cautela em doença renal crônica. Preferem-se antidiabéticos com menor risco hipoglicêmico, como DPP4 ou SGLT2, conforme diretrizes atuais (Sociedade Brasileira de Diabetes).

Dica para concursos: Sempre relacione comorbidades e efeitos colaterais dos medicamentos, e lembre-se do que as diretrizes nacionais priorizam em proteção de órgão-alvo. Fique atento a associações proscritas em cardiologia e nefrologia.

Resumo: A alternativa B está correta pois propõe adequação racional dos anti-hipertensivos, visando manejo global e proteção renal. Isso é respaldado pelas principais diretrizes nacionais e internacionais de clínica médica.

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A opção correta é a alternativa B: em virtude das comorbidades da paciente, poderia ser indicada a troca das drogas anti-hipertensivas. A paciente apresenta várias comorbidades, incluindo hipertensão e diabetes descompensado, o que aumenta o risco de lesão de órgãos alvo, como os rins. As drogas anti-hipertensivas utilizadas pela paciente, hidroclorotiazida e propranolol, podem piorar a função renal e, portanto, devem ser substituídas por outras drogas que protejam os rins. A suspensão da metformina não é uma boa conduta, pois essa droga é um dos principais medicamentos utilizados no tratamento do diabetes. A opção C poderia ser considerada, mas a associação de inibidores da enzima conversora de angiotensina (como o enalapril) e antagonistas dos receptores de angiotensina II (como o losartan) pode aumentar o risco de efeitos adversos renais. A opção D não é a melhor prática, já que a glibenclamida é uma droga eficaz no controle glicêmico e o aumento da dose máxima de metformina pode aumentar o risco de efeitos colaterais.