R.M.A., homem de 28 anos, previamente hígido,
é atendido no pronto atendimento aproximadamente 90
minutos após entorse do tornozelo direito durante prática
esportiva. Refere dor imediata, edema moderado e incapacidade de apoiar o membro. Ao exame físico, apresenta:
dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo medial, dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo
lateral, incapacidade de dar quatro passos consecutivos
sem apoio. Não há sinais de instabilidade grosseira, lesão
neurovascular, feridas abertas ou suspeita clínica de lesão
complexa de partes moles. Segundo as Regras de Ottawa
incorporadas aos ACR Appropriateness Criteria®, assinale
a alternativa correta quanto à conduta de imagem inicial.

Question

R.M.A., homem de 28 anos, previamente hígido,
é atendido no pronto atendimento aproximadamente 90
minutos após entorse do tornozelo direito durante prática
esportiva. Refere dor imediata, edema moderado e incapacidade de apoiar o membro. Ao exame físico, apresenta:
dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo medial, dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo
lateral, incapacidade de dar quatro passos consecutivos
sem apoio. Não há sinais de instabilidade grosseira, lesão
neurovascular, feridas abertas ou suspeita clínica de lesão
complexa de partes moles. Segundo as Regras de Ottawa
incorporadas aos ACR Appropriateness Criteria®, assinale
a alternativa correta quanto à conduta de imagem inicial. Alternativa A: Indicar radiografia simples do tornozelo como
exame inicial, pois a presença de dor óssea maleolar associada à incapacidade de sustentar peso
configura critério positivo pelas Regras de Ottawa. Ou Alternativa B: Solicitar ultrassonografia musculoesquelética
como exame inicial para avaliação ligamentar,
reservando a radiografia apenas se houver falha
diagnóstica. Ou Alternativa C: Realizar ressonância magnética inicial para melhor caracterização de possíveis lesões osteocondrais e ligamentares associadas. Ou Alternativa D: Optar por observação clínica sem exame de imagem imediato, visto que a ausência de deformidade
grosseira reduz a probabilidade de fratura.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Indicar radiografia simples do tornozelo como
exame inicial, pois a presença de dor óssea maleolar associada à incapacidade de sustentar peso
configura critério positivo pelas Regras de Ottawa. Gabarito: AFundamento decisivo: Pelas Regras de Ottawa para tornozelo, incorporadas aos ACR Appropriateness Criteria para trauma agudo de tornozelo, dor na zona maleolar associada a dor óssea na borda posterior/ponta de maléolo medial ou lateral e/ou incapacidade de sustentar peso por quatro passos indica radiografia simples como exame inicial; o enunciado traz dor óssea em ambos os maléolos e incapacidade de dar quatro passos, portanto a regra é positiva e a conduta correta é radiografar.Tema central: Ottawa no tornozeloAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque aplica exatamente o critério validado de triagem de fratura no trauma agudo de tornozelo. O caso preenche mais de um gatilho das Regras de Ottawa: dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo medial, dor à palpação óssea na borda posterior do maléolo lateral e incapacidade de sustentar peso por quatro passos. Nesse cenário, o exame inicial apropriado é radiografia simples do tornozelo. O ponto decisivo não é definir lesão ligamentar nem confirmar fratura clinicamente, e sim reconhecer que a regra clínica ficou positiva e, por isso, a radiografia é indicada na etapa inicial.BErradaEstá errada porque ultrassonografia musculoesquelética não é o exame inicial padrão para triagem de fratura em entorse aguda com Regras de Ottawa positivas. A diretriz citada na base usa os critérios clínicos para decidir pela radiografia simples como primeiro exame. Priorizar avaliação ligamentar por ultrassom antes de excluir fratura contraria o algoritmo inicial aplicável ao caso.CErradaEstá errada porque ressonância magnética não substitui a radiografia inicial no trauma agudo de tornozelo sem suspeita clínica de lesão complexa de partes moles, instabilidade grosseira ou falha da avaliação inicial. Embora a RM characterize melhor lesões osteocondrais e ligamentares, isso não muda o exame de primeira linha quando a Regra de Ottawa é positiva: primeiro faz-se radiografia simples.DErradaEstá errada porque observação sem imagem ignora múltiplos critérios positivos de Ottawa presentes no enunciado. A ausência de deformidade grosseira não exclui fratura maleolar, já que fraturas não desviadas ou pouco desviadas podem não deformar o segmento. Neste contexto, a decisão inicial de imagem depende dos critérios clínicos validados, e eles indicam radiografia.Pegadinha da questãoA banca tenta trocar o exame inicial para lesão ligamentar ou dispensar imagem com base na ausência de deformidade, mas o que decide a conduta é a positividade das Regras de Ottawa para fratura.Dica para questões semelhantesEm trauma agudo de tornozelo, procure primeiro os critérios de Ottawa: dor óssea na borda posterior/ponta dos maléolos e capacidade de dar quatro passos.Se a Regra de Ottawa for positiva, o exame inicial é radiografia simples do tornozelo.Não substitua a radiografia inicial por USG ou RM quando a questão é triagem de fratura após entorse aguda.Ausência de deformidade grosseira ou de lesão complexa de partes moles não anula indicação de radiografia se Ottawa estiver positiva.

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Gabarito comentado

Gabarito: A

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