Tema central da questão: A questão aborda diagnóstico e manejo cirúrgico do melanoma cutâneo, especificamente em paciente com lesão malar pigmentada, diagnosticada como melanoma invasivo de Breslow 1,8 mm e sem evidência de metástase linfonodal em exames de imagem.

Justificativa da alternativa correta (E):

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) do Melanoma Cutâneo do Ministério da Saúde (Portaria Conjunta nº 19, 2022) estabelece: "Para melanomas com espessura de Breslow entre 1,01 mm e 2,0 mm, recomenda-se uma margem de excisão de 1 cm." O caso descreve espessura de 1,8 mm, enquadrando-se nessa recomendação.

A biópsia de linfonodo sentinela está indicada para melanomas entre 1,0 e 4,0 mm de espessura, ou mais finos, se houver características de alto risco, pois pode haver micrometástase linfonodal mesmo sem linfonodos clinicamente suspeitos (UpToDate, Balch CM, AJCC 8ª edição). Assim, a alternativa E contempla ambas as medidas terapêuticas essenciais e atuais: ressecção da cicatriz com margem de 10 mm (1 cm) e pesquisa do linfonodo sentinela.

Análise das alternativas incorretas:

A) Equívoco ao afirmar que a biópsia excisional pode piorar prognóstico. Pelo contrário, ela é indicada em lesão suspeita de melanoma, preferencialmente, e não compromete o prognóstico. A dermatoscopia pode ser útil, mas não substitui o exame histopatológico para decisão cirúrgica.

B) Ampliação de margem de apenas 3 mm está em desacordo com as diretrizes para melanomas entre 1,01 e 2,00 mm (deve ser 1 cm). Além disso, parotidectomia superficial só é indicada em caso de comprometimento linfonodal, o que não é o caso.

C) Apesar de correta indicação de linfonodo sentinela, a margem de 20 mm é excessiva para essa espessura de Breslow, não recomendada por diretrizes (melanomas ≤2 mm: margem de 1 cm).

D) Indica parotidectomia parcial e esvaziamento linfonodal profilático sem comprovação de acometimento, não recomendado e podendo aumentar morbidade cirúrgica desnecessariamente.

Estratégia para provas: Atentar para correlação do Breslow com margem cirúrgica e indicação de pesquisa de linfonodo sentinela. Termos como “parotidectomia” e “esvaziamento linfonodal” sugerem tratamento para doença metastática, o que não é o caso clínico apresentado. Analisar sempre se há justificativa clínica para essas intervenções.

Referências: Diretrizes Diagnósticas e Terapêuticas do Melanoma Cutâneo, MS, 2022; Balch CM, AJCC Staging Manual; UpToDate - Management of primary cutaneous melanoma.

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