Um paciente de 65 anos, morador de uma comunidade rural, chega ao ponto de atendimento com quadro de
hemiparesia à direita e afasia iniciado há 2 horas. O médico de família realiza a triagem por telemedicina com a
central de regulação para possível transferência para um Centro de Atendimento de Urgência.Ao avaliar os critérios de elegibilidade para a trombólise com alteplase, qual cenário abaixo representa uma
contraindicação absoluta ou um critério que impede o procedimento?

Question

Um paciente de 65 anos, morador de uma comunidade rural, chega ao ponto de atendimento com quadro de 
hemiparesia à direita e afasia iniciado há 2 horas. O médico de família realiza a triagem por telemedicina com a 
central de regulação para possível transferência para um Centro de Atendimento de Urgência.Ao avaliar os critérios de elegibilidade para a trombólise com alteplase, qual cenário abaixo representa uma 
contraindicação absoluta ou um critério que impede o procedimento?  Alternativa A: O paciente apresenta crise convulsiva no início do quadro de déficit neurológico focal. Ou Alternativa B: O paciente faz uso de ácido acetilsalicílico (antiagregante plaquetário) rotineiramente para prevenção cardiovascular. Ou Alternativa C: O paciente apresenta pressão arterial sistólica de 195 mmHg, que permanece não responsiva após tentativa de tratamento 
anti-hipertensivo adequado na unidade.  Ou Alternativa D: O paciente possui histórico de diabetes melito combinado com AVC isquêmico prévio.  Ou Alternativa E: A glicemia capilar na admissão é de 55 mg/dL, mas o déficit focal persiste inalterado após a correção da hipoglicemia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] O paciente apresenta pressão arterial sistólica de 195 mmHg, que permanece não responsiva após tentativa de tratamento 
anti-hipertensivo adequado na unidade.  Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que decide a questão é o limite pressórico exigido pelas diretrizes/protocolo para alteplase no AVC isquêmico agudo: antes da infusão, a PA deve estar abaixo de 185/110 mmHg. Como a alternativa C traz PAS de 195 mmHg persistente apesar de tratamento anti-hipertensivo adequado, esse achado ativa um critério impeditivo objetivo e exclui a trombólise enquanto não houver controle pressórico.Tema central: Trombólise no AVC isquêmicoAnálise das alternativasAErradaCrise convulsiva no início do déficit neurológico focal não é contraindicação automática à alteplase. O ponto médico é diferenciar déficit por AVC verdadeiro com convulsão associada de déficit apenas pós-ictal. Portanto, convulsão isolada ao início não exclui trombólise se o déficit persistente for atribuído a isquemia cerebral aguda.BErradaUso rotineiro de ácido acetilsalicílico não impede trombólise intravenosa. O critério excludente hemorrágico relevante não é antiagregação plaquetária isolada, e sim situações como anticoagulação efetiva ou coagulopatia relevante. Por isso, AAS prévio não constitui contraindicação absoluta à alteplase.CCertaA alternativa C está correta porque descreve hipertensão arterial grave persistente acima do limiar aceito para trombólise intravenosa. Pela AHA/ASA 2018/2019 e pela Linha de Cuidado do Ministério da Saúde para AVC isquêmico agudo, o candidato à alteplase precisa ter PA reduzida e mantida abaixo de 185/110 mmHg antes da infusão. Se a pressão permanece acima desse valor mesmo após tratamento anti-hipertensivo adequado, o procedimento fica impedido pelo aumento do risco hemorrágico associado a essa condição.DErradaHistória de diabetes melito associada a AVC isquêmico prévio não decide este caso, porque essa combinação era uma restrição histórica ligada à seleção da janela de 3 a 4,5 horas. O enunciado traz início há 2 horas, isto é, dentro da janela de 0 a 3 horas; nessa situação, esse antecedente isolado não é o critério impeditivo.EErradaHipoglicemia inicial deve ser corrigida porque pode mimetizar AVC, mas não exclui definitivamente trombólise. Se, após a correção, o déficit focal persiste inalterado, o quadro continua compatível com AVC isquêmico agudo e esse item não funciona como contraindicação. O critério de exclusão seria o déficit ser explicado pelo distúrbio metabólico reversível, o que não ocorreu na alternativa.Pegadinha da questãoA banca mistura condições que exigem interpretação contextual com um critério impeditivo objetivo. A confusão principal é tratar como exclusão absoluta situações que não excluem por si sós — convulsão no início, uso de AAS, hipoglicemia corrigida e diabetes com AVC prévio fora da janela em que isso teria relevância histórica — enquanto a hipertensão refratária acima de 185/110 mmHg é o impedimento inequívoco.Dica para questões semelhantesEm questão de alteplase, procure primeiro critérios objetivos que bloqueiam o procedimento, especialmente PA acima de 185/110 mmHg sem controle.Sempre relacione o antecedente com a janela terapêutica do caso; critérios históricos da janela de 3 a 4,5 horas não devem ser aplicados automaticamente ao paciente com 2 horas de evolução.Separe mimetizadores corrigíveis de contraindicações definitivas: hipoglicemia deve ser corrigida e o déficit reavaliado antes de excluir AVC.Não confunda antiagregante com anticoagulação ao analisar risco hemorrágico para trombólise.

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Gabarito comentado

Gabarito: C

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