Tema central: Manejo da asma grave segundo diretrizes (SBPT/GINA), com foco em escalonamento terapêutico, fenótipos/ endotipos (T2-alto vs T2-baixo) e preditores de resposta.

Gabarito: B – I, apenas.

Justificativa da alternativa correta (I): Em asma não controlada apesar de altas doses de CI/LABA, a adição de LAMA (brometo de tiotrópio) é recomendada antes de partir para imunobiológicos. Isso integra o passo 5 do escalonamento após otimizar adesão/técnica inalatória e tratar comorbidades. Evidência: melhora modesta de VEF1 e redução de exacerbações. Somente após esse passo e diante de endotipo T2-alto (eosinofilia, FeNO elevado, atopia) avaliam-se biológicos (omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe, dupilumabe etc.). Referências: Diretrizes SBPT Asma; GINA 2023/2024; UpToDate; Harrison’s.

Análise das afirmativas incorretas:

II. Descreve o endotipo T2-baixo como “boa resposta a corticoides”, o que é falso. T2-baixo costuma ser de início tardio, não atópico, frequentemente associado a neutrofilia/obesidade/tabagismo e tem pobre resposta a corticosteroides inalatórios. Já o T2-alto é que responde melhor a CI e a biológicos anti-T2. (SBPT; GINA 2023/2024).

III. Indica como “preditores de resposta” um VEF1 elevado e VEF1/CVF < 0,9. Isso está incorreto por dois motivos: (1) VEF1 alto não é marcador de melhor resposta; gravidade maior cursa com VEF1 mais baixo. (2) Usar 0,9 como corte para obstrução é inadequado no adulto; valores normais costumam ser ≥0,75–0,80 (ou limite inferior da normalidade). Preditores reais de boa resposta a CI/biológicos T2 incluem eosinofilia sanguínea, FeNO elevado, atopia e reversibilidade broncodilatadora (SBPT/GINA; UpToDate).

Por que as alternativas A, C e D estão erradas?

A (I, II e III): inclui II e III, que estão incorretas.

C (III, apenas): III é incorreta pelos motivos acima.

D (I e II): II é incorreta; apenas I é verdadeira.

Estratégia de prova: - Identifique o passo do escalonamento: antes de biológicos, considerar LAMA. - Diferencie T2-alto (boa resposta a CI/biológicos) de T2-baixo (pobre resposta a CI). - Atenção à “pegadinha” de espirometria: VEF1/CVF < 0,9 é um corte excessivamente alto para adultos.

Referências essenciais: Diretrizes SBPT Asma; GINA Pocket Guide 2023/2024; UpToDate (Management of severe asthma); Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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