O que precisava saber: Era necessário saber que, segundo o PNSP e a RDC Anvisa nº 36/2013, a segurança do paciente deve ser organizada institucionalmente por meio do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), com plano formal de segurança, notificação de incidentes inclusive near miss, análise de causa raiz e adoção de barreiras e protocolos. A lógica é de gestão sistêmica de riscos, e não de ações isoladas, foco exclusivo em falha humana ou restrição da análise apenas a eventos com dano grave.

Critério decisivo: A medida correta é estruturar formalmente a governança da segurança do paciente por meio do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), com plano de segurança, notificação de incidentes inclusive near miss, análise sistemática das causas e adoção de barreiras/protocolos. Isso corresponde ao modelo normativo do PNSP e da RDC 36/2013, que trata segurança como gestão de risco institucional, e não como ação isolada de capacitação ou punição.

• Quando a questão mencionar PNSP e RDC 36/2013, procure alternativas que tragam estrutura institucional formal, especialmente o Núcleo de Segurança do Paciente e o plano de segurança do paciente.
• Em segurança do paciente, considere corretas as propostas que incluam notificação de incidentes com e sem dano, inclusive near miss, porque isso amplia a aprendizagem organizacional.
• Desconfie de alternativas que reduzam a segurança a treinamento individual, punição, ação isolada ou responsabilidade exclusiva de um setor, pois a base trata o tema como gestão sistêmica e multiprofissional de riscos.