Mulher, 58 anos de idade, com cirrose por hepatite B e Child...

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Q4239013
Medicina Gastroenterologia , Cirurgia Geral , Hepatologia ,
Ano: 2026 Banca: FUVEST Órgão: HCFMUSP Prova: FUVEST - 2026 - HCFMUSP - Áreas de Atuações: Cirurgia Geral – Programa Avançado |
Q4239013 Medicina
Mulher, 58 anos de idade, com cirrose por hepatite B e ChildPugh B7, comparece ao pronto-socorro com hematêmese maciça. A hemoglobina inicial é de 7,1 g/dL. No pronto atendimento, a paciente inicia infusão de octreotida e ceftriaxona. Uma endoscopia é realizada, confirmando sangramento ativo por varizes esofágicas de grosso calibre. Uma Ligadura Elástica Endoscópica (LEE) é realizada, mas a paciente volta a sangrar. Qual é a terapia de segunda linha mais adequada para o controle definitivo do sangramento após a falha da LEE?
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: Em hemorragia varicosa aguda, o ressangramento após droga vasoativa + antibiótico + ligadura elástica caracteriza falha do tratamento inicial; nessa situação, a terapia de resgate de escolha é o TIPS, enquanto balão ou stent esofágico são apenas medidas-ponte.

Tema central: TIPS no ressangramento varicoso
Análise das alternativas
A
Errada
Incorreta. Já houve falha documentada do tratamento padrão inicial, porque a paciente recebeu vasoativo, antibiótico e LEE e voltou a sangrar. Manter apenas octreotida e programar second-look endoscópico não corresponde à estratégia de resgate definitiva recomendada para hemorragia varicosa refratária. O critério que exclui a alternativa é a presença de ressangramento após LEE, que exige escalonamento para TIPS.
B
Errada
Incorreta. O balão de Sengstaken-Blakemore faz tamponamento mecânico temporário da variz sangrante, mas não reduz a hipertensão portal que causa a hemorragia. Pela base, é medida-ponte em sangramento não controlado, devendo ser usada por curto período até a terapia definitiva, além de ter risco técnico relevante como aspiração, ulceração e perfuração. Como a questão pede controle definitivo após falha da LEE, o balão é excluído.
C
Certa
A alternativa C está correta porque, diante do novo sangramento após LEE em paciente com varizes esofágicas e hipertensão portal, a conduta definitiva de resgate é o TIPS. Ele é a opção que trata o mecanismo hemodinâmico do sangramento ao descompressar o sistema porta; por isso, difere das medidas compressivas temporárias. A base também explicita que Child-Pugh B7 não contraindica o TIPS de resgate nesse cenário.
D
Errada
Incorreta. A prótese esofágica autoexpansível também pode controlar temporariamente o sangramento esofágico refratário, funcionando como alternativa ao balão, mas continua sendo terapia de ponte. Ela comprime localmente a área sangrante, sem corrigir a hipertensão portal subjacente. Portanto, não atende ao pedido de tratamento definitivo após falha da LEE.
Pegadinha da questão
A banca contrapõe medidas de ponte muito lembradas em sangramento maciço, como balão e stent esofágico, com a expressão decisiva do enunciado: controle definitivo. Após falha da LEE, o que define a resposta não é controlar localmente por compressão, e sim descomprimir o sistema porta com TIPS.
Dica para questões semelhantes
  • Em hemorragia varicosa aguda, se já houve droga vasoativa + antibiótico + ligadura e o paciente ressangra, pense em falha do tratamento padrão inicial e indique TIPS de resgate.
  • Separe medida-ponte de tratamento definitivo: balão de Sengstaken-Blakemore e stent esofágico controlam temporariamente, mas não resolvem a hipertensão portal.
  • Quando o enunciado usar 'controle definitivo' em varizes refratárias, a opção correta deve atuar no mecanismo hemodinâmico do sangramento, não apenas na compressão local.

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