Homem, 72 anos de idade, com histórico de uso crônico de
anti-inflamatórios não esteroides para osteoartrose, é admitido
no PS com melena e hematêmese. O exame físico inicial revela
um paciente pálido, com PA de 90×60 mmHg e FC de
125 bpm. A hemoglobina inicial é de 6,8 g/dL. Ele recebe
ressuscitação volêmica e transfusão de 2 concentrados de
hemácias. Uma endoscopia digestiva alta é realizada,
identificando uma úlcera duodenal de 1,5 cm com
sangramento ativo (Forrest Ia). O sangramento é controlado
com injeção de adrenalina e 3 clipes hemostáticos. No
entanto, 12 horas após o procedimento, o paciente apresenta
novo episódio de hematêmese e instabilidade hemodinâmica
com necessidade de droga vasoativa em dose alta e PA de
80×50 mmHg. Uma segunda endoscopia falha em controlar o
sangramento. Qual é a conduta mais apropriada de imediato?

Question

Homem, 72 anos de idade, com histórico de uso crônico de
anti-inflamatórios não esteroides para osteoartrose, é admitido
no PS com melena e hematêmese. O exame físico inicial revela
um paciente pálido, com PA de 90×60 mmHg e FC de
125 bpm. A hemoglobina inicial é de 6,8 g/dL. Ele recebe
ressuscitação volêmica e transfusão de 2 concentrados de
hemácias. Uma endoscopia digestiva alta é realizada,
identificando uma úlcera duodenal de 1,5 cm com
sangramento ativo (Forrest Ia). O sangramento é controlado
com injeção de adrenalina e 3 clipes hemostáticos. No
entanto, 12 horas após o procedimento, o paciente apresenta
novo episódio de hematêmese e instabilidade hemodinâmica
com necessidade de droga vasoativa em dose alta e PA de
80×50 mmHg. Uma segunda endoscopia falha em controlar o
sangramento. Qual é a conduta mais apropriada de imediato? Alternativa A: Laparotomia exploradora, duodenotomia com ligadura do
vaso sangrante, sutura da úlcera sangrante e piloroplastia.  Ou Alternativa B: Embolização por radiologia intervencionista da artéria
gástrica esquerda.  Ou Alternativa C: Exploração por laparoscopia, com ligadura da artéria
gastroduodenal. Ou Alternativa D: Gastrectomia parcial com ligadura do vaso e
gastroduodenostomia.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Laparotomia exploradora, duodenotomia com ligadura do
vaso sangrante, sutura da úlcera sangrante e piloroplastia.  Gabarito: AFundamento decisivo: O critério que decide a questão é a falha de hemostasia endoscópica associada a choque hemorrágico refratário: a úlcera duodenal Forrest Ia ressangrou 12 horas após o tratamento inicial, a segunda endoscopia não controlou o sangramento e o paciente evoluiu com PA 80x50 mmHg e necessidade de droga vasoativa em alta dose; nesse cenário, a conduta imediata é hemostasia cirúrgica definitiva, classicamente por laparotomia com duodenotomia e ligadura do vaso sangrante.Tema central: HDA ulcerosa refratáriaAnálise das alternativasACertaA alternativa A descreve a operação de urgência apropriada para úlcera duodenal hemorrágica refratária: laparotomia para acesso rápido em paciente instável, duodenotomia para expor o foco, ligadura/hemostasia direta do vaso sangrante, sutura da úlcera e piloroplastia. Isso corresponde ao cenário de sangramento arterial ativo de alto risco (Forrest Ia), ressangramento precoce, nova falha endoscópica e instabilidade hemodinâmica grave. Em úlcera duodenal, o vaso envolvido costuma ser ramo da artéria gastroduodenal, o que justifica o controle local direto por via cirúrgica.BErradaEstá errada por dois motivos concretos. Primeiro, a alternativa aponta embolização da artéria gástrica esquerda, que não é o vaso principal relacionado ao sangramento de úlcera duodenal; pela topografia, o sangramento costuma se relacionar à artéria gastroduodenal ou seus ramos. Segundo, o enunciado descreve choque grave com necessidade de vasopressor em alta dose após duas falhas endoscópicas, o que exige controle definitivo imediato; entre as opções oferecidas, a cirurgia aberta é a conduta mais apropriada.CErradaEstá errada porque a via laparoscópica não é a preferencial em hemorragia digestiva alta com instabilidade extrema, sangramento não controlado e necessidade de controle rápido e amplo acesso ao duodeno proximal. Além disso, a proposta de apenas ligar a artéria gastroduodenal por laparoscopia não corresponde ao procedimento clássico de hemostasia local da úlcera duodenal sangrante, que envolve duodenotomia e controle direto do leito ulceroso.DErradaEstá errada porque propõe uma ressecção maior do que o necessário para o problema imediato. Na úlcera duodenal hemorrágica refratária, o objetivo é hemostasia rápida do vaso sangrante com tratamento local da úlcera, e não gastrectomia parcial com reconstrução. Esse procedimento aumenta a agressividade operatória sem vantagem imediata no cenário descrito.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre qualquer opção após falha endoscópica e a conduta correta no contexto real do caso: não basta saber que houve falha endoscópica; o decisivo é que houve nova falha associada a choque refratário, o que desloca a decisão para cirurgia aberta imediata. Outra armadilha é aceitar embolização de vaso anatomicamente inadequado para úlcera duodenal.Dica para questões semelhantesEm HDA por úlcera, não decida só pelo diagnóstico; decida pela combinação entre classificação do sangramento, resposta ao tratamento endoscópico e estado hemodinâmico.Forrest Ia significa sangramento arterial ativo e alto risco de persistência ou recorrência hemorrágica.Se houver ressangramento, nova falha endoscópica e choque com vasopressor, pense em hemostasia cirúrgica imediata.Na úlcera duodenal sangrante, confronte sempre a alternativa com a anatomia do vaso provável: gastroduodenal/ramos, não artéria gástrica esquerda.

Homem, 72 anos de idade, com histórico de uso crônico de an...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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