Tema central: Esta questão aborda a Síndrome de Cushing ACTH-dependente, com ênfase na investigação etiológica frente a quadro clínico-laboratorial sugestivo de secreção ectópica de ACTH. Isso exige do candidato capacidade de identificar os principais sinais dessa condição e, com base em protocolos, adotar a melhor conduta diagnóstica inicial.

Explicação e justificativa da alternativa correta (A):

O paciente apresenta obesidade centrípeta, estrias violáceas, hipertensão grave, hiperglicemia importante (HbA1c 9,2%) e hipocalemia (2,6 mEq/L), achados típicos do hipercortisolismo de instalação rápida e grave, usual na secreção ectópica de ACTH. O fato de o ACTH estar "extremamente aumentado" e não suprimir com dose alta de dexametasona reforça o diagnóstico de Síndrome de Cushing por produção ectópica de ACTH.

Segundo o Manual MSD: "Se as concentrações de ACTH forem detectáveis, os testes provocativos auxiliam a diferenciar a doença de Cushing da secreção ectópica de ACTH, que é mais rara." Os tumores secretores ectópicos mais frequentes encontram-se nos pulmões (carcinoide brônquico e carcinoma pulmonar de pequenas células). Por isso, a tomografia computadorizada de tórax é imprescindível na investigação para localizar a fonte do ACTH, definindo condutas terapêuticas certeiras.

Análise crítica das alternativas incorretas:

B) Ressonância magnética de sela túrcica: Indicada quando se suspeita de doença de Cushing hipofisária. Entretanto, ACTH bem elevado e ausência de supressão com dexametasona alta dose afastam essa hipótese.

C) Tomografia de abdome: Útil no hipercortisolismo ACTH-independente (tumores adrenais). Aqui, o problema é ACTH-dependente. TC de abdome só seria útil, secundariamente, se a TC de tórax não identificasse a lesão.

D) Investigação de hipercortisolismo factício: O uso exógeno de glicocorticoides inibe o eixo HHA, levando a ACTH baixo — portanto, incongruente com o quadro apresentado.

E) Dosagem noturna de cortisol salivar: Fundamental no rastreio inicial do hipercortisolismo, mas inaplicável na definição etiológica após a confirmação laboratorial.

Estratégia para concursos: Atenção à sequência diagnóstica pós-confirmação do hipercortisolismo: ACTH alto, insensibilidade à dexametasona (dose alta) e sinais graves apontam para produção ectópica, exigindo investigação com TC de tórax.

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