Chega ao seu consultório um homem de 58
anos, portador de insuficiência cardíaca com
fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), em
seguimento irregular. Ele relata piora progressiva
da dispneia aos esforços, ortopneia e edema de
membros inferiores. Está em uso de carvedilol,
enalapril e espironolactona. Nos últimos dias,
refere náuseas e sensação de fraqueza. O exame
físico mostra estertores bibasais, turgência jugular
e edema +2/4. Os exames laboratoriais revelam:
K⁺ = 5,8 mEq/L, Ur = 89 mg/dL, Cr = 2,1 mg/dL
(valor prévio 1,3), BNP elevado e eletrólitos sem
outras alterações. O ECG mostra ritmo sinusal
sem alterações isquêmicas.
Diante do quadro clínico e laboratorial, a melhor
adequação terapêutica imediata para otimizar o
tratamento da insuficiência cardíaca desse
paciente é:

Question

Chega ao seu consultório um homem de 58 
anos, portador de insuficiência cardíaca com 
fração de ejeção reduzida (FEVE 30%), em 
seguimento irregular. Ele relata piora progressiva 
da dispneia aos esforços, ortopneia e edema de 
membros inferiores. Está em uso de carvedilol, 
enalapril e espironolactona. Nos últimos dias, 
refere náuseas e sensação de fraqueza. O exame 
físico mostra estertores bibasais, turgência jugular 
e edema +2/4. Os exames laboratoriais revelam: 
K⁺ = 5,8 mEq/L, Ur = 89 mg/dL, Cr = 2,1 mg/dL 
(valor prévio 1,3), BNP elevado e eletrólitos sem 
outras alterações. O ECG mostra ritmo sinusal 
sem alterações isquêmicas. 
Diante do quadro clínico e laboratorial, a melhor 
adequação terapêutica imediata para otimizar o 
tratamento da insuficiência cardíaca desse 
paciente é:  Alternativa A: aumentar a dose do IECA e suspender o 
betabloqueador temporariamente.  Ou Alternativa B: suspender o betabloqueador e manter 
IECA/espironolactona, 
introduzindo 
sacubitril/valsartana.  Ou Alternativa C: suspender o IECA devido à piora renal e 
hipercalemia e introduzir hidralazina + 
dinitrato 
de isossorbida, mantendo 
betabloqueador e iniciando um inibidor de 
SGLT2.  Ou Alternativa D: manter todas as medicações atuais e 
acrescentar diurético tiazídico para 
controle do potássio.  Ou Alternativa E: suspender todos os vasodilatadores e 
iniciar digitálico como droga de primeira 
linha.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] suspender o IECA devido à piora renal e 
hipercalemia e introduzir hidralazina + 
dinitrato 
de isossorbida, mantendo 
betabloqueador e iniciando um inibidor de 
SGLT2.  Gabarito: CFundamento decisivo: Em HFrEF sintomática, com K+ = 5,8 mEq/L e creatinina em elevação sob enalapril e espironolactona, o bloqueio do sistema renina-angiotensina não pode ser mantido com segurança; nessa hipótese, a alternativa compatível com a base é suspender o IECA e adotar hidralazina + dinitrato de isossorbida, preservando o betabloqueador e permitindo a otimização da terapia com SGLT2i.Tema central: HFrEF com hipercalemiaAnálise das alternativasAErradaErrada porque propõe aumentar o IECA justamente no contexto em que o bloqueio RAAS está inviabilizado pela hipercalemia de 5,8 mEq/L e pela piora renal. Também erra ao suspender temporariamente o betabloqueador sem que o enunciado traga instabilidade hemodinâmica, choque, bradicardia relevante ou outra causa específica.BErradaErrada por três razões convergentes: suspende indevidamente o betabloqueador, mantém IECA e espironolactona apesar da hipercalemia relevante, e ainda troca para sacubitril/valsartana sem resolver o problema central, porque o ARNI continua atuando no eixo renina-angiotensina. A alternativa contraria diretamente a necessidade de interromper o eixo RAAS quando ele não pode ser mantido com segurança.CCertaA alternativa C é a melhor entre as oferecidas porque enfrenta o problema central do caso: o paciente usa enalapril e espironolactona, mas apresenta hipercalemia de 5,8 mEq/L e piora da creatinina, o que torna inadequada a manutenção plena do bloqueio do eixo renina-angiotensina naquele momento. Por isso, faz sentido suspender o IECA e recorrer à combinação hidralazina + dinitrato de isossorbida como alternativa vasodilatadora quando IECA/ARB/ARNI não podem ser utilizados. Além disso, não há no enunciado choque, bradicardia importante ou outra contraindicação específica que justifique suspender o betabloqueador. A base também reconhece o inibidor de SGLT2 como terapia de base da HFrEF. Ressalva-se, porém, que a alternativa não enfrenta expressamente a necessidade de rever a espironolactona diante do K+ de 5,8 mEq/L.DErradaErrada porque manter todas as medicações atuais ignora o dado decisivo do caso: K+ de 5,8 mEq/L associado à piora da função renal sob IECA/MRA. Além disso, acrescentar tiazídico para 'controle do potássio' não enfrenta o fundamento do problema, que é a manutenção inadequada do bloqueio neuro-hormonal nessa condição.EErradaErrada por erro de hierarquia terapêutica na HFrEF. Digitálico não é droga de primeira linha para substituir vasodilatadores nem compõe a estratégia central de otimização descrita na base. Suspender todos os vasodilatadores rompe tratamento modificador de prognóstico sem fundamento no quadro apresentado.Pegadinha da questãoA banca explorou a confusão entre 'otimizar HFrEF' e simplesmente trocar IECA por sacubitril/valsartana ou suspender betabloqueador por congestão. O ponto real era perceber que a hipercalemia relevante inviabiliza naquele momento o bloqueio do eixo renina-angiotensina, mas não autoriza retirar o betabloqueador de rotina.Dica para questões semelhantesSe houver HFrEF com K+ acima de 5,5 mEq/L e creatinina em piora sob IECA/ARB/ARNI ou MRA, o primeiro filtro é a segurança do bloqueio RAAS.Não suspenda betabloqueador em HFrEF apenas por congestão ou por alteração laboratorial ligada ao eixo RAAS; procure contraindicação específica no enunciado.Quando IECA/ARB/ARNI não puderem ser usados, hidralazina + nitrato passa a ser a alternativa vasodilatadora relevante.SGLT2i deve ser reconhecido como terapia de base da HFrEF, não como medida acessória.

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Gabarito comentado

Gabarito: C

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