Tema central: A questão aborda o manejo inicial da fibrilação atrial (FA) com duração superior a 48 horas em paciente idoso com comorbidades relevantes (HAS, DM e IAM prévio), focando na conduta segura para cardioversão e prevenção de eventos tromboembólicos.

Justificativa da alternativa correta (B):

Segundo as Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial (SBC/SOBRAC):

“Pacientes com FA de duração superior a 48 horas ou de tempo indeterminado devem ser submetidos a ecocardiograma transesofágico (ETE) para avaliar a presença de trombos intracavitários. Na presença de trombo, recomenda-se anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes da cardioversão.”

O caso citado tem todos os critérios para alto risco de tromboembolismo (idade avançada, HAS, DM, infarto prévio, sintomas há > 48h). Realizar ETE previamente é fundamental para evitar eventos embólicos graves. Se houver trombo, a cardioversão deve ser postergada após anticoagulação adequada (mínimo de 3 semanas), reduzindo riscos ao paciente.

Análise das alternativas incorretas:

A) ERRADA. Ibutilida só poderia ser considerada caso não houvesse contraindicação para cardioversão. Sem investigação prévia de trombo (por ETE ou anticoagulação prévia), há alto risco de AVC.

C) ERRADA. Observar e liberar sem anticoagulação em FA de longa duração contraria todas as recomendações atuais. O risco de tromboembolismo é elevado nesta população, principalmente sem controle do ritmo e sem uso de anticoagulante.

D) ERRADA. Cardioversão elétrica imediata está indicada apenas em instabilidade hemodinâmica aguda. O paciente está estável e com FA de >48h, logo deve-se afastar trombo previamente.

Estratégia em provas:

• Fique atento à duração dos sintomas: FA por mais de 48 horas = alto risco de trombo!
• Pergunte-se sempre se há necessidade de excluir trombo antes da cardioversão.
• Estude os pontos das diretrizes sobre anticoagulação e tempo de FA!

Resumo final:

Em FA com duração >48h, não faça cardioversão sem avaliação prévia de trombo. A alternativa B está totalmente correta e segura, de acordo com os protocolos nacionais e internacionais.

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