Tema central: Tuberculose pulmonar cavitária. Quadro subagudo com tosse crônica, febre baixa, perda ponderal e cavitação em lobo superior em paciente com contato prévio com TB sugere fortemente doença ativa.

Gabarito: Alternativa B – Diagnóstico: Tuberculose pulmonar. Conduta inicial: iniciar esquema antituberculose com rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RHZE).

Justificativa e raciocínio clínico: A associação de sintomas constitucionais + tosse crônica + lesão cavitária apical é clássica de TB pós-primária. Em suspeita alta e imagem típica, a conduta preconizada é não atrasar o tratamento, coletando antes, se possível, escarro para baciloscopia/cultura e Teste Rápido Molecular (TRM-TB/Xpert MTB/RIF). Também orientar isolamento respiratório se internado e notificação compulsória. Esquema padrão: 2 meses de RHZE seguidos de 4 meses de RH, ajustando conforme sensibilidade e comorbidades. Diretrizes: Ministério da Saúde (Manual de TB), OMS (WHO consolidated TB guidelines) e UpToDate/Harrison’s.

Exames complementares úteis: baciloscopia seriada, TRM-TB (detecta M. tuberculosis e resistência à rifampicina), cultura e teste de sensibilidade, radiografia/TC, sorologia HIV, função hepática antes e durante o tratamento.

Análise das alternativas incorretas:

• A) Pneumonia bacteriana + antibiótico amplo: Pneumonia típica é aguda, com consolidação; cavitação apical com perda ponderal e contato com TB favorece TB. Antibiótico não cobre M. tuberculosis e atrasaria o tratamento adequado.
• C) Câncer de pulmão + biópsia/cirurgia: Neoplasia pode cavitar, mas o conjunto epidemiológico e radiológico favorece TB. Além disso, “planejar cirurgia” não é conduta inicial em nódulo cavitário sem estadiamento; em alta suspeita de TB, prioriza-se TRM-TB e início de terapia.
• D) Pneumotórax + dreno: Pneumotórax cursa com dor torácica súbita, dispneia e linha pleural na radiografia, não com cavidades. Quadro clínico e achado radiológico não compatíveis.
• E) Fibrose pulmonar + corticoide/oxigênio: Fibrose mostra padrão intersticial (reticular, faveolamento) em bases pulmonares e dispneia progressiva, não cavitações apicais. Além disso, corticoide não é tratamento de escolha na fibrose pulmonar idiopática (preferem-se antifibróticos).

Pegadinhas e estratégias de prova: 1) Cavitação em lobo superior + sintomas B (febre baixa, emagrecimento) = pense primeiro em TB. 2) Contato com TB aumenta muito a probabilidade pré-teste. 3) Na prática, colete escarro/TRM antes de iniciar, mas não retarde o tratamento quando a suspeita é alta e a imagem é típica.

Referências essenciais: Ministério da Saúde – Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose (atual). WHO Consolidated Guidelines on TB. UpToDate: “Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of pulmonary tuberculosis in adults.” Harrison’s Principles of Internal Medicine.

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