Tema central: Melena é a eliminação de fezes negras, brilhantes, com odor fétido (“aspecto de alcatrão”), resultante da digestão de sangue no trato gastrointestinal proximal. Geralmente indica hemorragia digestiva alta (acima do ligamento de Treitz), exigindo cerca de 50–100 mL de sangue e trânsito por algumas horas para escurecer as fezes. (Harrison’s; UpToDate)

Alternativa correta: E – Hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. Melena é típica de HDA, e as varizes esofágicas são uma causa clássica e grave, associada a grande volume de sangramento por hipertensão portal. O sangue que atinge o intestino é digerido em hematina, produzindo a cor negra e o odor característico. Diretrizes internacionais (Baveno VII/AASLD) e o UpToDate reforçam que a HDA (incluindo varizes) cursa com hematêmese e/ou melena, devendo-se proceder com estabilização, vasoativo (terlipressina/octreotídeo), antibiótico profilático e ligadura elástica endoscópica.

Como interpretar em prova: “Fezes negras, em alcatrão” = pense em HDA. Evite confundir com substâncias que escurecem fezes sem sangue (ferro, bismuto). Lembre-se: exceções incluem sangramento de delgado ou cólon direito com trânsito lento, mas o padrão é HDA. (Harrison’s)

Diagnóstico inicial na prática: avaliação hemodinâmica, hemograma e função hepática/renal; endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para confirmar a fonte e tratar (ligadura no caso de varizes). (UpToDate)

Análise das alternativas incorretas

A – Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica. Úlceras são causa muito comum de HDA e podem dar melena. Contudo, o gabarito destacou varizes como o exemplo representativo de HDA nesta questão. Em provas, guarde que melena indica HDA (úlceras e varizes são causas frequentes), mas aqui a banca optou por varizes.

B – Diverticulite colônica. Diverticulite é inflamatória e tipicamente não cursa com sangramento. Quando há diverticular hemorrágica (quadro diferente), o sangramento é baixo, com hematoquezia (vermelho vivo), não melena.

C – Hemorroidas. Produzem sangue vermelho vivo, ao final da evacuação ou no papel, sem mistura difusa nas fezes e sem odor de melena. Não escurecem as fezes.

D – Isquemia intestinal. Geralmente causa dor súbita e depois hematoquezia (sangue vermelho/marrom), pois é sangramento de trato baixo. Melena é incomum, exceto se acometer segmentos proximais com trânsito lento.

Pegadinhas: ferro/bismuto escurecem fezes sem sangue; melena pode ocorrer com sangramento do delgado/cólon direito; “sangue vivo” sugere fonte baixa. Em HDA por varizes: priorize estabilização, vasoativo, antibiótico e ligadura endoscópica. (Baveno VII; UpToDate)

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate – Evaluation of upper GI bleeding; Baveno VII Consensus.

Gabarito: E

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