Tema central: reflexo fotomotor pupilar e defeito pupilar aferente relativo (DPAR/RAPD, sinal de Marcus Gunn). O reflexo envolve: via aferente (nervo óptico – CN II), sinapse no pré-tectal e núcleos de Edinger-Westphal bilaterais, e via eferente (nervo oculomotor – CN III) para o esfíncter da íris. Por isso, a luz em um olho normalmente contrai ambas as pupilas.

Raciocínio do caso: OD normal; OE com atrofia óptica → lesão da via aferente esquerda (DPAR no OE). As vias eferentes estão íntegras. Assim, quando a luz entra pelo olho normal, a resposta bilateral é preservada; quando entra pelo olho com atrofia, a resposta é reduzida/ausente em ambas.

Alternativa correta: D – “ao iluminar OD, haverá contração igual de ambas as pupilas”. Justificativa: a via aferente direita está preservada, conduzindo o estímulo aos núcleos de Edinger-Westphal de ambos os lados, gerando resposta direta no OD e consensual no OE. Este é o achado clássico no teste do swinging flashlight quando se ilumina o olho saudável.

Análise das incorretas:

A – “ao iluminar OE, contração apenas da pupila esquerda”. Incorreto: em lesão aferente do OE, o input luminoso é fraco; a resposta é reduzida ou ausente em ambos (direta e consensual). Não há seletividade apenas para a pupila esquerda.

B – “ao iluminar OE, contração igual de ambas”. Incorreto: com atrofia óptica, a resposta é diminuída bilateralmente ao estimular o OE. Se a atrofia for severa, pode não haver constrição em nenhuma pupila.

C – “ao iluminar OD, contração apenas da pupila direita”. Incorreto: isso sugeriria lesão eferente esquerda (CN III/iris). O caso descreve lesão aferente. Com OD normal, espera-se contração bilateral.

Dica de prova: Pense assim: Lesão aferente (nervo óptico) → pupilas de tamanho semelhante em repouso; ao iluminar o olho doente, ambas contraem menos (ou dilatam relativamente); ao iluminar o olho normal, ambas contraem bem. Já lesão eferente (CN III) → anisocoria e perda da resposta direta no olho afetado, com consensual preservada no contralateral.

Referências rápidas: AAO BCSC – Neuro-Ophthalmology; UpToDate – Pupillary light reflex and RAPD; Kanski – Clinical Ophthalmology; Harrison’s – Distúrbios neuro-oftalmológicos.

Gabarito: D

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A alternativa D é a correta porque, no exame de fotomotricidade pupilar, quando um olho é iluminado, o reflexo fotomotor direto e consensual ocorre. Isso significa que, ao iluminar um olho, espera-se que tanto a pupila do olho iluminado quanto a pupila do outro olho contraiam de forma igual devido à via eferente do reflexo pupilar que envia sinais para ambas as pupilas. No caso apresentado, o olho direito (OD) possui um disco óptico normal, o que implica a capacidade de conduzir o estímulo visual adequadamente até o cérebro e de volta para as pupilas. Ao iluminar o OD, o reflexo fotomotor direto será observado na pupila direita e o reflexo fotomotor consensual será observado na pupila esquerda, apesar da atrofia ótica no olho esquerdo (OE), porque o reflexo consensual é mediado pelas vias eferentes que não são afetadas pela condição do disco óptico do OE. Portanto, ambas as pupilas devem mostrar uma contração igual, demonstrando a integridade da via eferente do reflexo.