Tema central: tuberculose ocular — suas vias de acometimento, imunopatologia e formas clínicas. Em concursos, foque em: disseminação hematogênica, hipersensibilidade tipo IV e predomínio de comprometimento uveal/coroide.

Alternativa correta: B
A tuberculose ocular ocorre mais comumente por disseminação hematogênica a partir de focos pulmonares/primários. O sangue leva o Mycobacterium tuberculosis aos tecidos ricamente vascularizados, sobretudo a coroide, resultando em tubérculos coroideanos e uveítes granulomatosas. Essa via explica o predomínio de manifestações posteriores (coroide/retina) sobre as anteriores. Referências: UpToDate (Ocular tuberculosis), AAO-BCSC Uveitis, Harrison’s, diretrizes OMS para TB.

Por que as demais estão incorretas?

A) Diz que a reação é de hipersensibilidade tipo I. Incorreto. A resposta imune dominante na TB (inclusive ocular) é hipersensibilidade tardia tipo IV, mediada por Th1/macrófagos, formando granulomas caseosos. Manifestações como ceratoconjuntivite flictenular também refletem tipo IV, e não IgE (tipo I). Fontes: Harrison’s; AAO; UpToDate.

C) Afirma transmissão frequente por inoculação direta na conjuntiva. Raro. A inoculação conjuntival pode ocorrer após trauma ou exposição intensa, mas é excepcional em comparação com a via hematogênica. Conjuntivites granulomatosas por TB são incomuns e muitas vezes refletem hipersensibilidade, não infecção direta.

D) Diz que a forma primária é muito frequente e que a córnea é preferencialmente acometida. Errado em ambos os pontos. Forma primária ocular é rara; a maioria é secundária à TB sistêmica por via hematogênica. Quando há acometimento, a córnea não é o sítio preferencial; predominam uveíte granulomatosa, coroidite e retinite. Quadros corneanos (ex.: flictenular) são geralmente imunomediados e não indicam tropismo primário corneano.

Diagnóstico em prática: suspeitar em uveíte granulomatosa com história/risco de TB. Utilizar PPD/IGRA, radiografia/TC de tórax, e, quando possível, PCR ou cultura de fluidos oculares. Excluir mímicos (sarcoidose, sífilis). Fonte: UpToDate; AAO.

Tratamento (resumo): esquema padrão OMS 2HRZE + 4HR (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol), com corticosteroide tópico/sistêmico como adjuvante em uveíte, após início da terapia antituberculosa. Diretrizes OMS/Ministério da Saúde.

Pegadinhas e estratégia:
- Confundir tipo I com tipo IV de hipersensibilidade.
- Trocar disseminação hematogênica por “transmissão por inoculação”.
- Considerar “primária e corneana” como frequentes — não são. Lembre: coroide/úvea são os alvos típicos.

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A resposta correta é a alternativa B: "a doença ocorre mais comumente por disseminação hematogênica dos focos primários". Isso porque na tuberculose ocular, uma forma extrapulmonar da tuberculose, a disseminação do bacilo Mycobacterium tuberculosis normalmente ocorre através da corrente sanguínea (disseminação hematogênica) a partir de um foco de infecção em outro lugar do corpo, como os pulmões, o qual é o sítio primário mais comum. Essa disseminação secundária pode levar à formação de lesões oculares. As outras alternativas estão incorretas: A) A reação imunológica associada à tuberculose é tipicamente uma resposta de hipersensibilidade do tipo IV, caracterizada por uma resposta mediada por células, não do tipo I, que envolve anticorpos IgE e é associada a alergias. C) A transmissão direta do bacilo na conjuntiva é extremamente rara, já que a tuberculose é mais frequentemente transmitida pelo ar por meio de gotículas respiratórias expelidas por uma pessoa infectada. D) A forma primária da tuberculose ocular é rara e, quando ocorre, a córnea não é o local preferencial de acometimento; estruturas intraoculares como a úvea (por exemplo, a uveíte) são mais comumente afetadas. Portanto, a alternativa B é a correta, pois reflete a rota mais comum de transmissão para a tuberculose ocular.