Homem, 40 anos, com história de dispneia progressiva há cerca de seis meses.
Etilista crônico. Em uso de Furosemida 80 mg ao dia, Enalapril 40 mg ao dia, Carvedilol 12,5 mg ao
dia.
Exame físico: FC= 96 bpm; arrítmico; TA= 140/80 mmHg.
MVBD com creptos em 1/3 inferior de ambos HTx.
Apresentava sopro sistólico em foco mitral grau III.
Extremidades: edema +++ em MMII.
Ecocardiograma transtorácico: Diâmetro diastólico= 63 mm; Diâmetro sistólico= 54 mm; FE= 27%;
Valva mitral com aspecto morfológico normal, apresentando falha de coaptação dos folhetos e
insuficiência importante.
Holter 24h: extrassístoles ventriculares frequentes, taquicardia ventricular não sustentada.
Considerando esse caso clínico, a melhor conduta para esse paciente é aumentar a dose

Question

Homem, 40 anos, com história de dispneia progressiva há cerca de seis meses.
Etilista crônico. Em uso de Furosemida 80 mg ao dia, Enalapril 40 mg ao dia, Carvedilol 12,5 mg ao
dia.
Exame físico: FC= 96 bpm; arrítmico; TA= 140/80 mmHg.
MVBD com creptos em 1/3 inferior de ambos HTx.
Apresentava sopro sistólico em foco mitral grau III.
Extremidades: edema +++ em MMII.
Ecocardiograma transtorácico: Diâmetro diastólico= 63 mm; Diâmetro sistólico= 54 mm; FE= 27%;
Valva mitral com aspecto morfológico normal, apresentando falha de coaptação dos folhetos e
insuficiência importante.
Holter 24h: extrassístoles ventriculares frequentes, taquicardia ventricular não sustentada.
Considerando esse caso clínico, a melhor conduta para esse paciente é aumentar a dose Alternativa A: do inibidor de ECA e do betabloqueador. Ou Alternativa B: do inibidor de ECA e do betabloqueador, e indicar plastia mitral. Ou Alternativa C: de furosemida, troca valvar mitral e indicar cardiodesfibrilador implantável. Ou Alternativa D: de furosemida e do inibidor de ECA e indicar cardiodesfibrilador implantável. Ou Alternativa E: de furosemida e do inibidor de ECA e introduzir digoxina, seriando o nível sérico.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] de furosemida e do inibidor de ECA e introduzir digoxina, seriando o nível sérico. Gabarito: EFundamento decisivo: O dado decisivo é a insuficiência mitral funcional em miocardiopatia dilatada: a valva é morfologicamente normal, mas há falha de coaptação dos folhetos, com FE de 27% e sinais claros de congestão. Nesse cenário, a melhor conduta imediata é otimizar o tratamento clínico da insuficiência cardíaca, com ajuste de diurético e IECA, antes de considerar intervenção valvar ou CDI. A presença de extrassístoles ventriculares frequentes e TV não sustentada não torna o CDI a resposta primária do caso.Tema central: IC sistólica com IM funcionalAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque ignora o dado clínico mais urgente: congestão pulmonar e periférica persistente, que exige intensificação da descongestão com diurético de alça. Além disso, aumentar betabloqueador em paciente ainda francamente congesto não é a medida imediata prioritária.BErradaEstá errada por dois motivos técnicos. Primeiro, também não trata adequadamente a congestão, porque não aumenta o diurético. Segundo, indica plastia mitral em uma insuficiência mitral funcional: a valva é morfologicamente normal e a regurgitação decorre da dilatação ventricular com falha de coaptação. Nessa situação, a primeira conduta é otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca, não corrigir cirurgicamente a valva como se fosse valvopatia primária.CErradaEstá errada porque mistura uma medida correta com duas indicações inadequadas como melhor conduta inicial. Aumentar furosemida faz sentido diante da congestão, mas troca valvar mitral contraria o mecanismo da insuficiência mitral, que é funcional e ocorre com valva estruturalmente normal. Além disso, extrassístoles ventriculares frequentes e taquicardia ventricular não sustentada, por si sós, não definem CDI como resposta imediata antes da otimização clínica da insuficiência cardíaca.DErradaEstá errada porque, embora ajuste furosemida e IECA de forma coerente, avança indevidamente para CDI como melhor conduta do momento. O Holter mostra taquicardia ventricular não sustentada e extrassístoles frequentes, mas o caso ainda é de insuficiência cardíaca descompensada que pede estabilização e tratamento clínico otimizado.ECertaA alternativa E é a que melhor corresponde ao manejo do quadro descrito. O paciente tem fração de ejeção muito reduzida, ventrículo dilatado, crepitações e edema importante, portanto persiste congesto apesar do tratamento em uso, o que justifica aumentar a furosemida. A otimização do IECA é coerente na insuficiência cardíaca sistólica por seu efeito sobre pós-carga, sintomas e remodelamento. A insuficiência mitral não é primária da valva, porque o ecocardiograma descreve valva normal com falha de coaptação, caracterizando regurgitação secundária à dilatação ventricular; por isso, a prioridade é tratar a doença ventricular de base. A digoxina se sustenta como adjuvante sintomático na IC sistólica e não deve ser interpretada como tratamento da taquicardia ventricular não sustentada.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre insuficiência mitral importante e valvopatia primária cirúrgica: o sopro e a regurgitação chamam atenção, mas o ecocardiograma informa o dado decisivo de que a valva é normal e a falha de coaptação é secundária à dilatação ventricular. A outra armadilha é supervalorizar a TV não sustentada e indicar CDI antes da otimização clínica.Dica para questões semelhantesSe a valva mitral é morfologicamente normal e há falha de coaptação em ventrículo dilatado, pense em insuficiência mitral funcional e trate primeiro a insuficiência cardíaca.Na IC com crepitações e edema importante, a prioridade prática é descongestão com ajuste de diurético; aumento de betabloqueador não é o passo mais imediato.TV não sustentada e extrassístoles frequentes aumentam risco, mas não substituem a etapa de otimização clínica da IC como melhor conduta inicial.Quando a alternativa com digoxina aparecer nesse contexto, ela se sustenta como adjuvante sintomático na insuficiência cardíaca sistólica, não como tratamento da arritmia ventricular.

Homem, 40 anos, com história de dispneia progressiva há cerc...

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Gabarito: E

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