Paciente masculino, 55 anos, com antecedente apenas de diabetes melito, iniciou há 10 dias com
coriza, mialgias e febre autolimitada de até 38,1 o
C. Obteve melhora discreta dos sintomas iniciais,
mas, há 2 dias, iniciou com dispneia aos moderados esforços, que evoluiu para os pequenos
esforços, motivo pelo qual buscou atendimento de emergência. Há 2 dias, realizou também teste
molecular rápido em swab nasal para vírus influenza em laboratório externo, com resultado
positivo para influenza A. Ao exame, se apresenta lúcido, comunicativo e colaborativo, negando
dispneia em repouso, com pressão arterial de 124/78 mmHg; frequência cardíaca de 88bpm;
temperatura axilar de 36,7 oC; frequência respiratória de 28 irpm; e saturação de oxigênio de 79%
em ar ambiente, sem tiragens e sem uso de musculatura respiratória acessória. A ausculta
cardíaca não tem alterações significativas, e a ausculta pulmonar apresenta estertores finos
bilaterais.
Após oferta de oxigênio sob máscara com reservatório a 10 L/min, o paciente passou a apresentar
saturação de oxigênio de 94% e frequência respiratória de 24 irpm, mantendo sem tiragens e sem
uso de musculatura respiratória acessória. A gasometria arterial inicial após a instalação da
máscara de O2 mostra os seguintes parâmetros: pH = 7,44; PaCO2 = 34 mmHg; PaO2 = 74
mmHg; Saturação de O2 = 95%; e Bicarbonato = 22 mMol/L.
O paciente foi internado, iniciando tratamento com oseltamivir, cobertura antibiótica empírica para
pneumonia adquirida na comunidade e coriticoterapia com hidrocortisona, permanecendo
monitorado com oferta de oxigênio sob máscara de reservatório.
No dia seguinte, pela manhã, o paciente persistia com bom estado neurológico, negando dispneia
em repouso, com frequência respiratória de 28 irpm, saturação de oxigênio 93% com máscara
com reservatório de O2 a 15 L/min, sem tiragens ou uso de musculatura respiratória acessória. A
nova gasometria arterial mostrava os seguintes parâmetros: pH = 7,38; PaCO2 = 37 mmHg;
PaO2 = 70 mmHg; Saturação de O2 = 92%; e Bicarbonato = 23 mMol/L.
Considerando os métodos disponíveis para oferta de oxigênio suplementar e de suporte
ventilatório, assinale a alternativa correta.

Question

Paciente masculino, 55 anos, com antecedente apenas de diabetes melito, iniciou há 10 dias com
coriza, mialgias e febre autolimitada de até 38,1 o
C. Obteve melhora discreta dos sintomas iniciais,
mas, há 2 dias, iniciou com dispneia aos moderados esforços, que evoluiu para os pequenos
esforços, motivo pelo qual buscou atendimento de emergência. Há 2 dias, realizou também teste
molecular rápido em swab nasal para vírus influenza em laboratório externo, com resultado
positivo para influenza A. Ao exame, se apresenta lúcido, comunicativo e colaborativo, negando
dispneia em repouso, com pressão arterial de 124/78 mmHg; frequência cardíaca de 88bpm;
temperatura axilar de 36,7 oC; frequência respiratória de 28 irpm; e saturação de oxigênio de 79%
em ar ambiente, sem tiragens e sem uso de musculatura respiratória acessória. A ausculta
cardíaca não tem alterações significativas, e a ausculta pulmonar apresenta estertores finos
bilaterais.
Após oferta de oxigênio sob máscara com reservatório a 10 L/min, o paciente passou a apresentar
saturação de oxigênio de 94% e frequência respiratória de 24 irpm, mantendo sem tiragens e sem
uso de musculatura respiratória acessória. A gasometria arterial inicial após a instalação da
máscara de O2 mostra os seguintes parâmetros: pH = 7,44; PaCO2 = 34 mmHg; PaO2 = 74
mmHg; Saturação de O2 = 95%; e Bicarbonato = 22 mMol/L.
O paciente foi internado, iniciando tratamento com oseltamivir, cobertura antibiótica empírica para
pneumonia adquirida na comunidade e coriticoterapia com hidrocortisona, permanecendo
monitorado com oferta de oxigênio sob máscara de reservatório.
No dia seguinte, pela manhã, o paciente persistia com bom estado neurológico, negando dispneia
em repouso, com frequência respiratória de 28 irpm, saturação de oxigênio 93% com máscara
com reservatório de O2 a 15 L/min, sem tiragens ou uso de musculatura respiratória acessória. A
nova gasometria arterial mostrava os seguintes parâmetros: pH = 7,38; PaCO2 = 37 mmHg;
PaO2 = 70 mmHg; Saturação de O2 = 92%; e Bicarbonato = 23 mMol/L.
Considerando os métodos disponíveis para oferta de oxigênio suplementar e de suporte
ventilatório, assinale a alternativa correta. Alternativa A: Está indicada a intubação orotraqueal imediata e a ventilação mecânica invasiva, visto que o
paciente evoluiu com sinais de fadiga ventilatória e a causa do comprometimento respiratório
perdurará por pelo menos alguns dias. Ou Alternativa B: Deve-se manter a oferta de oxigênio por meio de máscara não reinalante, já que o paciente
evoluiu com melhora dos seus parâmetros respiratórios. Ou Alternativa C: Deve-se iniciar ventilação não invasiva, visto haver sinais de fadiga ventilatória e haver grande
benefício desse método ventilatório para pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica
devido à pneumonite viral. Ou Alternativa D: Deve-se aumentar dose do corticosteroide e iniciar terapia broncodilatadora a fim de reverter o
processo que está levando ao aumento do trabalho respiratório. Ou Alternativa E: Está indicado aumentar a oferta de oxigênio por meio de cateter nasal de alto fluxo (CNAF),
visto que o paciente evoluiu principalmente com piora da hipoxemia, mas não apresenta sinais
de fadiga ventilatória.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [E] Está indicado aumentar a oferta de oxigênio por meio de cateter nasal de alto fluxo (CNAF),
visto que o paciente evoluiu principalmente com piora da hipoxemia, mas não apresenta sinais
de fadiga ventilatória. Gabarito: EFundamento decisivo: A questão se resolve pela distinção entre hipoxemia persistente e fadiga ventilatória: o paciente mantém piora da oxigenação apesar de máscara não reinalante em alta oferta, mas segue lúcido, sem dispneia em repouso, sem tiragens, sem uso de musculatura acessória e sem acidose ou hipercapnia. Esse perfil caracteriza insuficiência respiratória hipoxêmica sem falência ventilatória iminente e favorece escalonamento para cateter nasal de alto fluxo.Tema central: Suporte respiratório na hipoxemia agudaAnálise das alternativasAErradaIncorreta porque atribui ao caso sinais de fadiga ventilatória que não foram descritos. Não há rebaixamento do sensório, incapacidade de proteger via aérea, tiragens, uso de musculatura acessória, acidose ou hipercapnia. A gasometria mostra pH normal e PaCO2 normal, o que afasta falência ventilatória franca. O problema é hipoxemia persistente, não exaustão ventilatória que imponha intubação imediata.BErradaIncorreta porque houve falha objetiva da máscara não reinalante em otimizar a oxigenação. No dia seguinte, mesmo com 15 L/min, o paciente mantém saturação de 93% e PaO2 de 70 mmHg. Portanto, não há melhora sustentada que justifique manter a mesma estratégia; o dado decisivo é a persistência da hipoxemia apesar de alta oferta de oxigênio convencional.CErradaIncorreta por dois motivos médicos. Primeiro, o enunciado não mostra fadiga ventilatória: taquipneia isolada não basta, e faltam sinais clínicos e gasométricos de exaustão. Segundo, a alternativa superestima o benefício da VNI na pneumonite viral hipoxêmica; esse não é o cenário em que seu benefício é mais estabelecido. Para hipoxemia sem indicação imediata de intubação, a escalada compatível com o caso é CNAF.DErradaIncorreta porque a piora não é explicada por broncoobstrução. O exame descreve estertores finos bilaterais, sem sibilância, sem crise asmática e sem exacerbação de DPOC. Também não há base para dizer que o aumento do trabalho respiratório decorre de broncoconstrição reversível. O mecanismo predominante é alteração de troca gasosa por processo infeccioso pulmonar, então aumentar corticosteroide e iniciar broncodilatador não responde ao problema fisiopatológico central.ECertaA alternativa E está correta porque o quadro predominante é hipoxemia por acometimento parenquimatoso, com persistência de baixa oxigenação apesar de oxigênio convencional em alta oferta, sem critérios clínicos ou gasométricos de insuficiência ventilatória. Nessa situação, o cateter nasal de alto fluxo é a opção de escalonamento apropriada por oferecer fluxo elevado, FiO2 mais estável, discreta pressão positiva e redução do trabalho respiratório, sem haver indicação imediata de intubação.Pegadinha da questãoA banca tenta fazer o candidato confundir taquipneia e hipoxemia persistente com fadiga ventilatória. Aqui, a frequência respiratória de 28 irpm não vem acompanhada de uso de musculatura acessória, tiragens, alteração do sensório, hipercapnia ou acidemia; por isso, não define indicação imediata de intubação nem sustenta VNI por exaustão.Dica para questões semelhantesSepare sempre insuficiência de oxigenação de insuficiência ventilatória: PaCO2 normal ou baixa com pH normal aponta para ventilação ainda preservada.Em hipoxemia persistente sob máscara não reinalante, procure sinais de intubação imediata; se eles não estiverem presentes, pense em escalonamento para CNAF.Não use taquipneia isolada como sinônimo de fadiga ventilatória; procure tiragens, uso de musculatura acessória, deterioração clínica, hipercapnia e acidemia.Em pneumonite ou pneumonia viral hipoxêmica, não transfira automaticamente a lógica de VNI e broncodilatador usada em DPOC, asma ou edema agudo cardiogênico.

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Gabarito comentado

Gabarito: E

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