Paciente de 61 anos com antecedente de disfunção miocárdica devido a miocardiopatia alcoólica é
internado por quadro de sepse e hipotensão refratária à reposição volêmica. Já se encontra com a
volemia corrigida, conforme os métodos de monitorização da Unidade de Terapia Intensiva. Após
iniciado noradrenalina em infusão endovenosa, a pressão arterial média se encontra em 75 mmHg,
a frequência cardíaca é de 101 bpm e a saturação periférica na oximetria é de 96%. Os exames de
laboratório, após 12 horas da internação, mostram: Hemoglobina 10,1 g/dL, Creatinina 1,2 mg/dL,
Glicemia 145 mg/dL, Lactato 7 mmol/mL (na admissão era 5mmol/mL). Na gasometria arterial,
apresenta pH 7,29, PaO2 98 mmHg, SatO2 96%, bicarbonato 18 mmol/L, PaCO2 38 mmHg. Uma
amostra de sangue da veia cava superior foi colhida, e sua gasometria evidenciou saturação de
49%. Considerando medidas que possam melhorar o consumo tecidual de oxigênio no caso
descrito, assinale a alternativa correta.

Question

Paciente de 61 anos com antecedente de disfunção miocárdica devido a miocardiopatia alcoólica é
internado por quadro de sepse e hipotensão refratária à reposição volêmica. Já se encontra com a
volemia corrigida, conforme os métodos de monitorização da Unidade de Terapia Intensiva. Após
iniciado noradrenalina em infusão endovenosa, a pressão arterial média se encontra em 75 mmHg,
a frequência cardíaca é de 101 bpm e a saturação periférica na oximetria é de 96%. Os exames de
laboratório, após 12 horas da internação, mostram: Hemoglobina 10,1 g/dL, Creatinina 1,2 mg/dL,
Glicemia 145 mg/dL, Lactato 7 mmol/mL (na admissão era 5mmol/mL). Na gasometria arterial,
apresenta pH 7,29, PaO2 98 mmHg, SatO2 96%, bicarbonato 18 mmol/L, PaCO2 38 mmHg. Uma
amostra de sangue da veia cava superior foi colhida, e sua gasometria evidenciou saturação de
49%. Considerando medidas que possam melhorar o consumo tecidual de oxigênio no caso
descrito, assinale a alternativa correta. Alternativa A: Aumentar a taxa de infusão da noradrenalina para obter uma pressão arterial médica de
90 mmHg. Ou Alternativa B: Transfundir concentrado de hemácias para atingir concentração de hemoglobina de pelo menos
11 g/dL. Ou Alternativa C: Iniciar a infusão endovenosa de uma droga com efeito inotrópico-positivo, como a dobutamina. Ou Alternativa D: Realizar expansão volêmica com solução coloide. Ou Alternativa E: Otimizar o tratamento da insuficiência cardíaca com diurético de alça, betabloqueador e inibidor
da enzima conversora de angiotensina.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [C] Iniciar a infusão endovenosa de uma droga com efeito inotrópico-positivo, como a dobutamina. Gabarito: CFundamento decisivo: O critério que decide a questão é a hipoperfusão por oferta sistêmica de oxigênio insuficiente apesar da ressuscitação inicial adequada: a volemia já foi corrigida, a PAM está em 75 mmHg com noradrenalina e a oxigenação arterial está preservada, mas o lactato subiu, há acidose metabólica e a ScvO2 é 49%; com antecedente de disfunção miocárdica, isso aponta para baixo débito/cardiodepressão séptica, cuja correção mais direta é suporte inotrópico com dobutamina.Tema central: Choque séptico com baixo débitoAnálise das alternativasAErradaErrada. O problema fisiopatológico principal não é pressão arterial insuficiente. A PAM já está em faixa adequada com 75 mmHg, e mesmo assim persistem lactato em ascensão, acidose metabólica e ScvO2 muito baixa. Isso caracteriza falha de entrega de oxigênio por provável baixo débito, não necessidade de mais vasoconstrição. Escalonar noradrenalina para PAM de 90 mmHg não corrige o determinante central da hipoperfusão neste cenário.BErradaErrada. A hemoglobina é 10,1 g/dL, portanto não há anemia grave que justifique transfusão para meta de pelo menos 11 g/dL como estratégia principal de otimização da oferta de oxigênio. Com SatO2 arterial preservada e volemia corrigida, a alteração dominante é a ScvO2 extremamente baixa em paciente com cardiopatia, o que favorece débito cardíaco inadequado como fator limitante do DO2, não conteúdo arterial de oxigênio insuficiente por anemia.CCertaA alternativa C está correta porque a variável que permanece comprometida na oferta de oxigênio é o débito cardíaco. Pela fisiologia do transporte de oxigênio, a DO2 depende principalmente de débito cardíaco, hemoglobina e saturação arterial. Neste caso, a SatO2 arterial é 96%, a hemoglobina é 10,1 g/dL e a volemia já foi considerada corrigida. A ScvO2 de 49% mostra extração aumentada por oferta insuficiente, e o lactato crescente com acidose metabólica confirma hipoperfusão persistente. Como há cardiomiopatia alcoólica prévia, a hipótese de disfunção de bomba é forte. A dobutamina, por seu efeito inotrópico positivo predominantemente beta-1, pode aumentar contratilidade e débito cardíaco, elevando a entrega de oxigênio e corrigindo o mecanismo hemodinâmico mais provável do caso.DErradaErrada. O enunciado informa de forma explícita que a volemia já foi corrigida conforme monitorização da UTI. Isso afasta hipovolemia residual como explicação principal da hipoperfusão. Nova expansão volêmica, especialmente em paciente com disfunção miocárdica prévia, pode aumentar sobrecarga sem resolver o problema contrátil responsável pela baixa oferta de oxigênio.EErradaErrada. Diurético de alça, betabloqueador e IECA pertencem à otimização do tratamento crônico da insuficiência cardíaca, mas a questão pede medida aguda para melhorar a perfusão tecidual em choque séptico com hipoperfusão ativa. Esses fármacos não corrigem rapidamente o baixo DO2 do caso, e alguns podem ser inadequados em instabilidade hemodinâmica aguda. O mecanismo a tratar aqui é baixo fluxo por provável disfunção de bomba no contexto séptico.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre normalizar pressão e restaurar perfusão: a PAM já está adequada, mas o lactato crescente e a ScvO2 de 49% mostram que a ressuscitação não está completa. A chave era perceber que o alvo agora não é mais pressão nem volume, e sim aumento do débito cardíaco.Dica para questões semelhantesSe a volemia já foi corrigida e a PAM está adequada, mas persistem lactato alto ou crescente e ScvO2 baixa, pense em oferta de oxigênio insuficiente por baixo débito.Para analisar DO2, confira as três variáveis centrais do caso: saturação arterial, hemoglobina e débito cardíaco; se as duas primeiras não explicam, o débito ganha protagonismo.Em paciente séptico com cardiopatia prévia e sinais de hipoperfusão apesar de vasopressor, considere componente de cardiodepressão séptica.Não troque meta macro-hemodinâmica por perfusão real: pressão adequada isoladamente não exclui choque ainda mal ressuscitado.

Paciente de 61 anos com antecedente de disfunção miocárdica ...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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