Um homem de 45 anos foi admitido com quadro de hematêmese e melena. Referia ter feito uso de
anti-inflamatórios para tratamento de lesão muscular, a qual ocorreu durante um jogo de futebol.
Na endoscopia digestiva alta realizada nas primeiras 24 horas da admissão, observou-se que a
causa do sangramento era uma úlcera gástrica (Sakita A1: Base com fibrina espessa, com
hematina. Bordas elevadas e enantematosas.). Foi tratado com inibidor de bomba de prótons
durante a internação e após a alta hospitalar. Sobre o caso, assinale a alternativa correta.

Question

Um homem de 45 anos foi admitido com quadro de hematêmese e melena. Referia ter feito uso de
anti-inflamatórios para tratamento de lesão muscular, a qual ocorreu durante um jogo de futebol.
Na endoscopia digestiva alta realizada nas primeiras 24 horas da admissão, observou-se que a
causa do sangramento era uma úlcera gástrica (Sakita A1: Base com fibrina espessa, com
hematina. Bordas elevadas e enantematosas.). Foi tratado com inibidor de bomba de prótons
durante a internação e após a alta hospitalar. Sobre o caso, assinale a alternativa correta. Alternativa A: O paciente deve ser submetido a nova endoscopia digestiva alta ambulatorial para biopsia da
úlcera gástrica e exclusão de neoplasia e pesquisa de Helicobacter pylori. Ou Alternativa B: Como o Helicobacter pylori é a causa da maioria dos tipos de úlcera péptica, uma estratégia de
teste e tratamento (“test and treat”) com um teste não invasivo (por exemplo, testes
respiratórios de ureia e antígeno fecal) para excluir a infecção pode ser realizada nesse
paciente com menos de 50 anos, sem necessidade de repetir a endoscopia. Ou Alternativa C: Apesar do aumento da prevalência de resistência a antibióticos, a eficácia da erradicação do
Helicobacter pylori com a terapia tripla (2 antibióticos associados a inibidor de bomba de
prótons) aumentou de 70% para mais de 90% em 20 anos. Ou Alternativa D: Devido ao aumento da prevalência de resistência a antibióticos, há forte recomendação para
que a vonoprazana seja usada nos esquemas de erradicação de primeira e segunda linha, no
lugar da claritromicina, para aumentar as taxas de erradicação do Helicobacter pylori. Ou Alternativa E: Em pacientes com sangramento por úlcera péptica claramente associado ao uso de anti-inflamatórios, não é necessário pesquisar e erradicar Helicobacter pylori.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] O paciente deve ser submetido a nova endoscopia digestiva alta ambulatorial para biopsia da
úlcera gástrica e exclusão de neoplasia e pesquisa de Helicobacter pylori. Gabarito: AFundamento decisivo: Úlcera gástrica sangrante já documentada por EDA exige nova endoscopia de seguimento para confirmar cicatrização e afastar neoplasia; nesse contexto, a investigação de Helicobacter pylori deve integrar a reavaliação. A estratégia 'test and treat' não substitui esse seguimento em úlcera gástrica, ao contrário da úlcera duodenal.Tema central: Seguimento da úlcera gástricaAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o caso não é de dispepsia não investigada, e sim de úlcera gástrica sangrante já comprovada. Pela base, úlcera gástrica requer nova EDA em 6–8 semanas para documentar cicatrização e excluir malignidade, já que essa lesão pode mascarar neoplasia. Além disso, a investigação de H. pylori deve fazer parte desse seguimento, podendo ser realizada no contexto da reavaliação endoscópica. O uso de AINE não elimina essa necessidade.BErradaEstá errada porque transfere indevidamente a estratégia de 'test and treat' para um cenário em que ela não se aplica. Teste não invasivo seguido de tratamento é algoritmo de dispepsia não investigada em pacientes selecionados; aqui o paciente já foi endoscopado e tem úlcera gástrica sangrante documentada. Nesse contexto, a idade menor que 50 anos não afasta a necessidade de repetir a endoscopia, porque o motivo decisivo é excluir neoplasia e confirmar cicatrização da úlcera gástrica.CErradaEstá errada por contrariar o comportamento atual da terapia tripla clássica diante da resistência antimicrobiana. A base afirma que a resistência, especialmente à claritromicina, reduziu a utilidade empírica desse esquema em muitos cenários, e não elevou sua eficácia de 70% para mais de 90% ao longo do tempo. Portanto, a alternativa erra no sentido da tendência terapêutica.DErradaEstá errada por erro farmacológico e de composição de esquema. Vonoprazana é um supressor ácido do tipo P-CAB, não um antibiótico; claritromicina é um macrolídeo. Portanto, vonoprazana não pode ser usada 'no lugar da claritromicina' como se fossem agentes substituíveis. A base ainda destaca que esquemas com claritromicina devem ser evitados empiricamente sem demonstração de suscetibilidade, mas isso não transforma a vonoprazana em substituto do antibiótico.EErradaEstá errada porque o uso de AINE não exclui coinfecção por H. pylori. Pela base, AINE e H. pylori são fatores independentes e potencialmente aditivos para úlcera e sangramento; por isso, mesmo quando o episódio hemorrágico está claramente associado ao anti-inflamatório, permanece a necessidade de pesquisar H. pylori e erradicar se presente. Deixar de investigar nesse contexto é tecnicamente inadequado.Pegadinha da questãoA banca mistura o algoritmo de dispepsia não investigada com o seguimento de uma úlcera gástrica já diagnosticada e complicada. O ponto de confusão real é esquecer que úlcera gástrica, ao contrário da lógica do 'test and treat' e ao contrário da úlcera duodenal, exige nova EDA para documentar cura e afastar malignidade.Dica para questões semelhantesSe a lesão é úlcera gástrica já vista na endoscopia, pense primeiro em necessidade de EDA de controle para cicatrização e exclusão de neoplasia.Não aplique 'test and treat' quando o caso já saiu do campo da dispepsia não investigada e entrou no de úlcera gástrica documentada, especialmente se complicada.Uso de AINE explica fator causal, mas não dispensa pesquisa e erradicação de H. pylori.Não confunda vonoprazana com antibiótico: ela é componente antisecretor, não substituto de claritromicina.

Um homem de 45 anos foi admitido com quadro de hematêmese e ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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