Em paciente com diagnóstico de tireoidite de Graves, em uso irregular de metimazol 30 mg/dia,
que procura atendimento por odinofagia e febre, foi evidenciado hemograma com hemoglobina de
15 g/dL, leucócitos de 1000/mm3 (com 40% de segmentados) e plaquetas de 280.000/mm3. Sobre
esse caso, deve-se:

Question

Em paciente com diagnóstico de tireoidite de Graves, em uso irregular de metimazol 30 mg/dia,
que procura atendimento por odinofagia e febre, foi evidenciado hemograma com hemoglobina de
15 g/dL, leucócitos de 1000/mm3 (com 40% de segmentados) e plaquetas de 280.000/mm3. Sobre
esse caso, deve-se: Alternativa A: suspender o metimazol e discutir junto à endocrinologia sobre melhor terapia definitiva (cirurgia
ou ablação com iodo). Ou Alternativa B: reduzir o metimazol para 10 mg/dia. Ou Alternativa C: trocar o metimazol por propiltiouracil. Ou Alternativa D: manter a dose do metimazol em 40 mg/dia. Ou Alternativa E: associar filgrastim semanal.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] suspender o metimazol e discutir junto à endocrinologia sobre melhor terapia definitiva (cirurgia
ou ablação com iodo). Gabarito: AFundamento decisivo: Febre e odinofagia em paciente em uso de metimazol, com leucócitos de 1000/mm3 e 40% de segmentados, indicam ANC aproximado de 400/mm3, compatível com neutropenia grave/agranulocitose por tionamida; a consequência é suspender imediatamente o metimazol e não manter a classe.Tema central: Agranulocitose por metimazolAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque o quadro descrito corresponde ao efeito adverso hematológico grave clássico das tionamidas: febre e odinofagia em usuário de metimazol, com neutrófilos absolutos muito baixos. O cálculo implícito é decisivo: 1000 x 0,40 = cerca de 400 neutrófilos/mm3, faixa de neutropenia grave. Nessa situação, o metimazol deve ser interrompido imediatamente. Como houve toxicidade maior relacionada à classe, não se deve manter antitireoidiano de síntese como estratégia crônica, sendo coerente discutir tratamento definitivo do hipertireoidismo por cirurgia ou radioiodoterapia.BErradaErrada. Reduzir a dose não trata agranulocitose medicamentosa. O problema não é controle excessivo da função tireoidiana nem efeito leve ajustável por posologia; é neutropenia grave sintomática, que contraindica manter metimazol em qualquer dose.CErradaErrada. Propiltiouracil também é uma tionamida. Após agranulocitose por metimazol, trocar para outro fármaco da mesma classe é inadequado pelo risco de reação cruzada e recorrência da toxicidade hematológica grave.DErradaErrada. Manter ou até aumentar a dose do metimazol diante de febre, odinofagia e ANC aproximado de 400/mm3 ignora o evento adverso hematológico maior e aumenta o risco infeccioso. A conduta correta é retirar a droga, não intensificá-la.EErradaErrada. Filgrastim pode ter papel adjuvante em agranulocitose grave em contexto hospitalar, mas não substitui a medida obrigatória de suspender o agente causal. Além disso, a proposta de associação semanal mantendo a tionamida não corresponde à conduta-base do caso.Pegadinha da questãoA banca exige reconhecer agranulocitose sem entregar o ANC pronto: é preciso calcular aproximadamente 400/mm3 a partir dos leucócitos totais e dos segmentados. A outra armadilha é achar que basta trocar metimazol por propiltiouracil, esquecendo que ambos pertencem à mesma classe.Dica para questões semelhantesEm uso de metimazol, febre e dor de garganta são sinais de alarme para agranulocitose até prova em contrário.Se o hemograma mostra neutropenia grave, a conduta decisiva é suspender imediatamente a tionamida.Após toxicidade hematológica grave por uma tionamida, não troque por outra da mesma classe.Quando a classe fica contraindicada, pense em tratamento definitivo do Graves por radioiodo ou cirurgia.

Em paciente com diagnóstico de tireoidite de Graves, em uso ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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