Um idoso de 60 anos de idade foi internado em um hospital com quadro grave de pneumonia e edema pulmonar. O médico prescreveu, entre outras medicações, os comprimidos hidralazina, labetalol e nifedipino de liberação prolongada, para serem administrados via sonda nasogástrica. Os medicamentos foram triturados e administrados, na sonda, pela técnica em enfermagem. Logo após a administração, o paciente apresentou hipotensão e parada cardíaca com assistolia. Prontamente, as manobras de cardioversão foram realizadas com êxito, e o paciente foi estabilizado pela equipe de saúde. 

Na administração dos medicamentos prescritos, o tipo de erro ocorrido que pode ter causado, diretamente, o evento adverso foi