Tema central: Hemorragia digestiva alta por úlcera péptica com estigma de alto risco (Forrest IIa: vaso visível não sangrante). Nessas lesões, o risco de ressangramento sem terapia é elevado (≈40–50%). A conduta padrão é hemostasia endoscópica + IBP em dose alta.

Alternativa correta: C – Tratamento endoscópico com injeção de adrenalina e clipes hemostáticos, seguido de IBP.

Justificativa: Para estigmas de alto risco (Forrest Ia, Ib, IIa e, muitas vezes, IIb), recomenda-se terapia endoscópica. A injeção de adrenalina (epinefrina) promove vasoconstrição e tamponamento temporário, mas não deve ser usada isoladamente; deve ser combinada a método mecânico (clipes) ou térmico para reduzir ressangramento e mortalidade. Após hemostasia, usar IBP em alta dose (ex.: 80 mg EV em bolus seguido de 8 mg/h por 72 h, ou regime intermitente de alta dose) para estabilizar o coágulo e reduzir nova hemorragia. Evidências: ACG Guideline: Upper GI and Ulcer Bleeding (2021), ESGE Guideline Non-variceal Upper GI Hemorrhage (2021), UpToDate e Harrison’s.

Análise das incorretas:

• A – Alta com IBP oral em dose baixa: inadequado. Há estigma de alto risco (Forrest IIa), exigindo endoscopia terapêutica e IBP em alta dose, com observação hospitalar nas primeiras 72 h.
• B – Observação e dieta leve, sem intervenção: incorreto. Vaso visível tem alto risco de ressangramento; conduta expectante aumenta eventos e mortalidade.
• D – Anticoagulação profilática e manter AAS: não apropriado no fase aguda do sangramento. Anticoagulantes elevam risco de sangramento. AAS (secundária à DAC) deve ser retomado precocemente após hemostasia (24–72 h) com IBP, mas não mantido durante o sangramento ativo. Diretrizes ACG/ESGE e UpToDate.
• E – Antiácidos orais e alta ambulatorial: abordagem insuficiente, sem hemostasia endoscópica nem IBP de alta dose; risco elevado de ressangramento.

Estratégia de prova:

• Identifique Forrest IIa = sempre tratar endoscopicamente + IBP alta dose.
• Desconfie de opções que propõem apenas observação ou IBP oral baixa dose em estigmas de alto risco.
• Epinefrina isolada não basta; prefira combinação com clipes ou terapia térmica.
• Em usuários de AAS por prevenção secundária, retomar AAS 1–3 dias após hemostasia, sob IBP.
• Avaliar e tratar H. pylori quando pertinente e revisar necessidade de AAS/anti-inflamatórios.

Referências: ACG Clinical Guideline: Upper GI and Ulcer Bleeding (2021); ESGE Guideline NVUGIH (2021); UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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