Tema central: manejo pré-endoscópico da hemorragia digestiva alta varicosa em cirrótico com sangramento maciço e rebaixamento do nível de consciência. O foco é proteger a via aérea antes da EDA para prevenir aspiração e hipoxemia durante a sedação.

Alternativa correta: C – Intubação orotraqueal antes da EDA. Hematêmese maciça + choque (80/50 mmHg) + confusão mental = alto risco de aspiração e instabilidade durante a endoscopia. A recomendação é realizar intubação orotraqueal para proteção da via aérea e otimizar a segurança do procedimento. Diretrizes Baveno VII, AASLD e ASGE/ACG orientam considerar intubação em pacientes com sangramento ativo, encefalopatia, vômitos ativos ou instabilidade hemodinâmica antes da EDA, que deve ocorrer idealmente em até 12 horas após ressuscitação inicial (Baveno VII; AASLD 2021; UpToDate; Harrison).

Raciocínio clínico: O paciente está em HDA varicosa (cirrose + varizes + hematêmese). A prioridade é ABC: reposição volêmica e hemoderivados (alvo Hb ~7–8 g/dL), vasoativo precoce (terlipressina ou octreotídeo), antibiótico profilático (ex.: ceftriaxona), PPI se diagnóstico diferencial, e intubação antes da EDA quando há rebaixamento/hematêmese maciça. Erythromycin IV pode melhorar a visualização, mas não substitui a proteção de via aérea.

Análise das alternativas incorretas

A – “EDA imediata, sem medidas adicionais”: Inadequado. Em paciente confuso e chocado, há alto risco de aspiração e instabilidade durante a sedação. Deve-se proteger a via aérea e otimizar hemodinâmica antes.

B – “Procinético IV e EDA sem intubação”: O procinético (eritromicina) reduz restos sanguíneos gástricos, mas não protege a via aérea. Em confusão/choque, a ausência de intubação aumenta risco de aspiração e parada respiratória durante a sedação.

D – “Iniciar vasoconstritores e aguardar estabilização completa antes da EDA”: Vasoativos são obrigatórios e imediatos, porém “aguardar estabilização completa” pode atrasar a EDA além de 12h. Além disso, aqui o passo pré-EDA determinante é a intubação pela gravidade clínica.

E – “Laxante oral para evacuar conteúdo gástrico”: Sem papel e potencialmente perigoso (aspiração). O esvaziamento gástrico, quando indicado, é com eritromicina IV e proteção de via aérea em pacientes de alto risco.

Dicas de prova (pegadinhas): identifique pistas de alto risco de aspiração (hematêmese ativa, confusão/encefalopatia, instabilidade). Nessas condições, priorize intubação antes da EDA. Lembre: vasoativo e antibiótico são iniciados antes da EDA, e o exame deve ser realizado precoce (até 12h) após ressuscitação inicial (Baveno VII, AASLD/ACG, UpToDate, Harrison).

Referências-chave: Baveno VII (2022); AASLD Guidance Variceal Hemorrhage (2021); ASGE/ACG sedation and upper GI bleeding guidance; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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