Tema central: manejo da hematoquezia volumosa estável e a estratégia ideal para colonoscopia (local e preparo). Em sangramento digestivo baixo, após estabilização hemodinâmica, a colonoscopia é o exame de escolha, mas exige preparo adequado para boa visualização e possibilidade de terapêutica endoscópica.

Alternativa correta: D — Unidade de endoscopia, com preparo colônico por via oral. Justificativa: Diretrizes da ACG e ESGE recomendam colonoscopia após preparo com solução de polietilenoglicol (PEG) 4–6 L, administrados de forma rápida até o efluente ficar claro, e realização do exame idealmente em até 24 horas da apresentação, quando o paciente está estável. O ambiente da unidade de endoscopia oferece equipe, sedação, equipamentos e suporte para diagnóstico e tratamento (clipes, injeção, coagulação), com segurança e eficiência superiores a ambientes improvisados. Referências: ACG Guideline for Acute Lower GI Bleeding (Strate et al., 2016; atualizações), ESGE 2021, UpToDate, Harrison’s.

Análise das incorretas

A) Pronto-socorro, sem preparo: Inadequado. Colonoscopia sem preparo tem baixa acurácia, má visualização por sangue/coágulos e menor taxa de terapia hemostática, além de maior risco de falhas diagnósticas. Diretrizes desencorajam colonoscopia “unprepped”.

B) UTI, após 6–8 L de PEG: O local não se justifica em paciente estável. UTI é reservada a instabilidade, comorbidades graves ou necessidade de vigilância avançada. Além disso, o volume recomendado é 4–6 L; 6–8 L aumenta desconforto e risco de aspiração sem ganho comprovado.

C) Sala cirúrgica, imediatamente, sem preparo: Cirurgia/emergência é indicada apenas em sangramento incontrolável após falha de endoscopia/angiografia. Colonoscopia sem preparo na sala cirúrgica é de baixo rendimento e não é padrão de cuidado.

E) Pronto-socorro, preparo por sonda nasogástrica (SNG): A via SNG é aceitável apenas se o paciente não tolera via oral, mas o local adequado para o procedimento é a unidade de endoscopia. Preparar e realizar no PS não é o recomendado quando há disponibilidade de centro endoscópico e paciente estável.

Estratégia de prova: Identifique as pistas “estável após fluidos” → permite preparo completo e exame no setor de endoscopia. “Grande volume” não muda o local quando estabilizado. Lembre o mantra: colonoscopia precoce + PEG 4–6 L até efluente claro; via oral de preferência; SNG só se necessário.

Referências: ACG (Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding); ESGE 2021 Guideline; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: D

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