Tema central: Hemorragia digestiva alta (HDA) com melena e instabilidade hemodinâmica. A decisão-chave é o momento da EDA após a ressuscitação volêmica.

Alternativa correta: C — “Após estabilização hemodinâmica, dentro de 24 horas.”

Justificativa: Em HDA, a primeira etapa é estabilizar o paciente (vias aéreas, acesso venoso, cristaloides, transfusão conforme necessidade, correção de coagulopatias). Somente após estabilização deve-se realizar a EDA, idealmente em até 24 horas, pois isso reduz mortalidade, recidiva do sangramento e necessidade de cirurgia. Diretrizes ACG/ESGE e revisões do UpToDate e Harrison’s apontam essa conduta como padrão: ressuscitação primeiro; endoscopia precoce (≤24h). Em suspeita de varizes, recomenda-se EDA urgente após estabilização, preferencialmente em até 12 horas (Baveno/AASLD), mas sempre após suporte hemodinâmico inicial.

Estratégia de prova: Palavras-chave como “instabilidade hemodinâmica” exigem estabilização prévia. O “tempo ideal” para EDA em HDA não varicosa é ≤24h após estabilização. Evite extremos: “imediata sem estabilizar” ou “apenas se recidivar”.

Por que as demais estão incorretas?

A - “Imediatamente após a admissão, independentemente da condição hemodinâmica.” — Incorreta. Realizar EDA em choque sem estabilização aumenta risco de hipoperfusão, arritmias, broncoaspiração e complicações anestésicas, especialmente em ASA IV. Diretrizes priorizam ABC da ressuscitação antes do procedimento.

B - “Dentro de 24 horas, sem necessidade de estabilização.” — Incorreta. O tempo de 24h é válido após estabilização. A estabilização é mandatória para segurança do paciente e eficácia do tratamento endoscópico.

D - “Somente se houver recidiva do sangramento.” — Incorreta. A EDA é diagnóstica e terapêutica na admissão (hemostasia endoscópica em úlcera de alto risco, varizes, etc.). Aguardar recidiva aumenta mortalidade.

E - “Após 48 horas, para melhor preparação gástrica.” — Incorreta. Adiamento além de 24–48h associa-se a piores desfechos. A preparação gástrica não justifica atraso; pode-se usar eritromicina EV pré-EDA para esvaziamento se necessário.

Raciocínio clínico prático: Melena indica HDA. Em paciente idosa, ASA IV, priorize proteção de via aérea, ressuscitação (meta de PAM/diurese), hemotransfusão quando Hb ≤7 g/dL (ajustar se doença cardiovascular), PPI EV se suspeita de úlcera; se varizes suspeitas, iniciar terapia vasoativa e antibiótico. Após estabilizar, EDA ≤24h (≤12h se varizes).

Referências-chave: ACG Guideline for Upper GI and Ulcer Bleeding (2021); ESGE Non-variceal Upper GI Hemorrhage (2021); Baveno VII/AASLD para varizes; UpToDate; Harrison’s Principles of Internal Medicine.

Gabarito: C

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