Tema central: quadro de obstrução intestinal baixa por fecaloma em idoso institucionalizado, com uso de opioides e toque retal evidenciando massa endurecida. Esses elementos direcionam para impactação fecal, causa frequente de suboclusão em idosos.

Alternativa correta: B – Obstrução por fecaloma – desobstrução manual seguida de enemas. O toque retal com massa pétrea é praticamente diagnóstico de fecaloma. A conduta inicial de escolha é desimpactação digital (com lubrificante e, se necessário, gel com lidocaína) seguida de enemas (óleo mineral, glicerina ou água morna) até evacuação adequada. Depois, instituir prevenção: osmótico (polietilenoglicol/PEG), hidratação, ajuste de fibras conforme tolerância, revisão/redução de opioides e considerar PAMORAs (p.ex., metilnaltrexona) em constipação induzida por opioides. Monitorar sinais de complicação (dor intensa, febre, leucocitose), quando se indica imagem. Referências: UpToDate (Fecal impaction in adults), Harrison’s, diretrizes AGA para constipação induzida por opioides.

Como interpretar na prova: associe idoso + institucionalização + opioide a constipação grave. O achado-chave é o toque retal com fecaloma — isso afasta, de início, necessidade de cirurgia.

Exames complementares (quando necessários): o diagnóstico é clínico pelo toque. Solicite RX/TC de abdome se houver suspeita de colite/úlcera estercoral ou perfuração (dor peritoneal, febre, instabilidade), e eletrólitos para manejo da desidratação.

Análise das alternativas incorretas:

A) Oclusão por neoplasia – cirurgia imediata. Neoplasia pode causar grande obstrução, mas o toque com fecaloma explica o quadro e direciona a tratamento conservador. Cirurgia imediata sem tentativa de desimpactação e sem confirmação por imagem é conduta excessiva.

C) Perfuração intestinal – laparotomia exploratória. Perfuração cursa com abdome agudo peritonítico, defesa involuntária, sinais sistêmicos e pneumoperitônio. O caso descreve distensão e fecaloma sem peritonite. Logo, não é a melhor hipótese inicial.

D) Infecção gastrointestinal grave – antibióticos IV. Gastroenterite grave costuma ter diarreia, febre e dor cólica; não explica massa fecal retal. Antibiótico empírico não é indicado nesse contexto.

E) Constipação funcional – laxantes orais. Em impactação, apenas laxantes orais podem fracassar e até piorar distensão. A sequência correta é desimpactar manualmente e usar enemas; após liberação, manter laxativos orais preventivos.

Pegadinhas: não “pular” para cirurgia diante de distensão em idoso; o toque retal muda a conduta. Evite enemas com fosfato em idosos com DRC. Reavalie necessidade de opioides.

Referências úteis: UpToDate – Fecal impaction in adults; Harrison’s Principles of Internal Medicine; AGA Guideline on Opioid-Induced Constipation.

Gostou do comentário? Deixe sua avaliação aqui embaixo!