Suponha a seguinte situação fictícia: Paciente 76 anos está...
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Q4071704
Medicina
Suponha a seguinte situação fictícia:
Paciente 76 anos está hospitalizado por quadro de afasia e hemiplegia. O eletrocardiograma (ECG) mostra um ritmo de fibrilação atrial e já foi iniciada anticoagulação oral. Durante internação, evolui com quadro de insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. A radiografia de tórax evidencia opacificação extensa em 2/3 inferiores de hemitórax direito.
Assinale a alternativa com a melhor hipótese diagnóstica e conduta:
Paciente 76 anos está hospitalizado por quadro de afasia e hemiplegia. O eletrocardiograma (ECG) mostra um ritmo de fibrilação atrial e já foi iniciada anticoagulação oral. Durante internação, evolui com quadro de insuficiência respiratória com necessidade de ventilação mecânica. A radiografia de tórax evidencia opacificação extensa em 2/3 inferiores de hemitórax direito.
Assinale a alternativa com a melhor hipótese diagnóstica e conduta:
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: O gabarito decorre da combinação de fator de risco neurológico para broncoaspiração após afasia e hemiplegia, piora respiratória intrahospitalar e opacificação extensa em 2/3 inferiores do hemitórax direito, achado que favorece pneumonia aspirativa em região dependente e sustenta a alternativa com antibioticoterapia para flora aspirada.
Tema central: Pneumonia por aspiração
Análise das alternativas
A
Errada
Embolia pulmonar não é a melhor hipótese diante deste enunciado porque o dado dominante é a opacificação extensa unilateral basal direita em paciente com forte contexto aspirativo. O quadro neurológico agudo com risco de disfagia, associado ao padrão radiográfico em pulmão direito, pesa mais a favor de pneumonia por broncoaspiração. Além disso, a troca da via de anticoagulação não é o ponto decisivo do caso e responderia a uma hipótese tromboembólica que não é a mais compatível com a correlação clínico-radiológica apresentada.
B
Errada
Descompensação de insuficiência cardíaca fica enfraquecida pelo padrão radiográfico descrito. O enunciado traz opacificação extensa localizada em hemitórax direito inferior, e não um padrão bilateral ou difuso típico de congestão cardiogênica. O fator predisponente central do caso é aspirativo, não cardíaco, e a proposta de investigar etiologia isquêmica não enfrenta a causa respiratória mais provável segundo os dados fornecidos.
C
Certa
A alternativa C integra corretamente os três elementos decisivos do caso: fator predisponente forte para aspiração, mecanismo fisiopatológico e topografia radiológica. Em paciente com afasia e hemiplegia, o risco de disfagia e broncoaspiração é elevado. A piora respiratória durante a internação, somada à opacificação extensa em base direita, é compatível com acometimento pulmonar aspirativo, favorecido pela anatomia mais vertical do brônquio principal direito e pelo acometimento de regiões dependentes. Na lógica da questão, a conduta antimicrobiana dirigida à flora aspirada, expressa como cobertura para anaeróbios, sustenta o gabarito oficial.
D
Errada
Lesão de tronco encefálico poderia explicar insuficiência respiratória por mecanismo central, mas não explica adequadamente a opacificação extensa em 2/3 inferiores do hemitórax direito. Esse achado aponta para processo pulmonar parenquimatoso focal/unilateral, o que desloca o raciocínio para doença pulmonar, especialmente aspirativa, e não para mera progressão neurológica central com repetição de tomografia.
Pegadinha da questão
A banca usa a fibrilação atrial para induzir raciocínio de embolia, mas o dado que realmente decide é o contexto de AVC com risco de aspiração somado à opacificação basal direita, típica de acometimento aspirativo em pulmão direito.
Dica para questões semelhantes
- Em paciente pós-AVC com afasia ou hemiplegia, considere disfagia e broncoaspiração como hipótese prioritária se surgir insuficiência respiratória durante a internação.
- Valorize a topografia: aspiração acomete preferencialmente pulmão direito e regiões dependentes pela anatomia brônquica.
- Não deixe um fator de risco chamativo, como fibrilação atrial, superar a correlação clínico-radiológica mais forte do caso.
- Quando houver opacificação pulmonar focal unilateral em contexto aspirativo, hipóteses centrais puramente neurológicas ou edema cardiogênico perdem força.
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