Mulher de 78 anos, hipertensa, obesa (IMC 32 kg/m²) e portad...

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Q3884345
Medicina Cardiologia e Alterações Vasculares ,
Ano: 2025 Banca: CEPS-UFPA Órgão: UFPA Prova: CEPS-UFPA - 2025 - UFPA - Residência Médica - Pré-requisito em Clínica Médica |
Q3884345 Medicina
Mulher de 78 anos, hipertensa, obesa (IMC 32 kg/m²) e portadora de fibrilação atrial. Apresenta sintomas de dispneia aos esforços, que a limitam em atividades simples, classificada como ClasseIII de NYHA, perfil hemodinâmico B. Recentemente, foi diagnosticada com insuficiência cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP), com um escore H2FPEF de 9. Ao exame físico: PA 180x110 mmHg e FC média de 120 bpm, arrítmica, com crepitações pulmonares em base, além de edema de membros inferiores de 2+/4+.
**Laboratório: NT pro BNP elevado (998 pg/ml), TFG de 60ml/min e potássio de 4 mEq/l.
**Eletrocardiograma (ECG): fibrilação atrial com resposta ventricular irregular, sem evidências de bloqueios de ramo ou outras anormalidades significativas.
**Ecocardiograma: fração de ejeção do ventrículo esquerdo preservada (≥ 50%), com hipertrofia ventricular esquerda e função diastólica alterada, do tipo pseudonormal, além de aumento doátrio esquerdo (52mm). PAP 45mmHg, strain global longitudinal -16% e E/e' 12.
Considerando o caso clínico apresentado, as diretrizes atuais e os trials mais recentes sobre o manejo da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada (ICFEP), é correto afirmar:
Alternativas

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Gabarito: C

Fundamento decisivo: A decisão é guiada pela fibrilação atrial com alto risco tromboembólico e pela ausência de valvopatia que contraindique DOAC; nas diretrizes de 2023, a anticoagulação é indicada conforme o risco embólico e os DOACs são preferidos na FA não valvar.

Tema central: FA na ICFEP
Análise das alternativas
A
Errada
Está errada porque inverte a lógica do manejo da ICFEP ao colocar beta-bloqueador e IECA como tratamento inicial obrigatório e ao deixar dapagliflozina/empagliflozina como opção apenas após falha clínica. A base aponta que iSGLT2 fazem parte do tratamento dos pacientes elegíveis com ICFEP, enquanto beta-bloqueador e IECA têm uso contextual, sobretudo por comorbidades como FA e hipertensão.
B
Errada
Está errada porque a paciente tem congestão clínica objetiva: perfil hemodinâmico B, crepitações pulmonares e edema periférico. Nessa situação, o diurético de alça é indicado para alívio da congestão. O fato de furosemida poder causar hipovolemia ou impactar função renal impõe monitorização, mas não configura contraindicação automática. A base é explícita ao afirmar que diurético não é contraindicado na congestão.
C
Certa
A alternativa C está correta porque a indicação de anticoagulação nesta situação decorre da fibrilação atrial com risco tromboembólico elevado, não do tipo de fração de ejeção. A base informa que, nas diretrizes de 2023 para FA e manejo da ICFEP, a anticoagulação deve ser considerada conforme o risco tromboembólico, e que, em FA não valvar, os DOACs são preferidos em relação à varfarina, exceto se houver prótese valvar mecânica ou estenose mitral reumática moderada a grave. Como o enunciado não traz essas exceções, a recomendação de DOAC para prevenção de eventos tromboembólicos é a afirmação correta.
D
Errada
Está errada porque nega benefício que a base reconhece como demonstrado. No fenótipo obesidade da ICFEP, a semaglutida já mostrou melhora de sintomas, limitações físicas e capacidade funcional, conforme o STEP-HFpEF citado na base. Portanto, afirmar que não há evidência de benefício em qualidade de vida ou capacidade funcional contraria diretamente a evidência usada para resolver a questão.
E
Errada
Está errada porque o controle pressórico é componente central do manejo da ICFEP, e não perde importância por a fração de ejeção estar preservada. A base destaca que a hipertensão é um dos principais determinantes da rigidez ventricular, dos sintomas e da progressão da ICFEP. Aqui isso é ainda mais evidente porque a paciente está com PA de 180x110 mmHg; minimizar esse alvo terapêutico é tecnicamente incorreto.
Pegadinha da questão
A banca mistura conceitos de ICFER e ICFEP e testa se o candidato sabe que, na ICFEP, não se deve postergar iSGLT2, nem minimizar diurético na congestão, nem relativizar controle pressórico; além disso, a anticoagulação na FA é definida pelo risco embólico, não pelo fato de a fração de ejeção estar preservada.
Dica para questões semelhantes
  • Em paciente com FA, decida anticoagulação pelo risco tromboembólico; a presença de ICFEP não retira essa lógica.
  • Na FA não valvar, na ausência de prótese mecânica ou estenose mitral reumática significativa, DOAC costuma ser a escolha preferencial nas diretrizes atuais.
  • Se a ICFEP vier com congestão clínica, diurético de alça trata o achado presente; risco renal exige monitorização, não proibição.
  • Não use esquema mental de ICFER para toda insuficiência cardíaca: na ICFEP atual, iSGLT2 e controle agressivo de comorbidades são pilares.

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