Uma paciente de 54 anos foi internada por tosse, desconforto respiratório e aumento do volume abdominal. Está em acompanhamento conjunto com a equipe de cuidados paliativos realizando paracentese de alívio devido à ascite. É portadora de câncer de ovário com metástases para peritônio. Após a realização de tomografia de tórax e abdômen com contraste, observou-se trombo em tronco da artéria pulmonar esquerda de aspecto recente. A equipe médica não teve dúvida quanto à melhor condução do caso, após a análise do exame laboratorial: anemia: Hb 8,7 g/dl, leucócitos e coagulograma normais, plaquetas: 88 mil e função renal normal. A paciente estava estável e era eutrófica, não havendo histórico de sangramento recente. Prontamente, a equipe

Question

A

deu parecer à cirurgia vascular para colocação de filtro de veia cava.

B

realizou aplicação de heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) 1 mg/kg de 12/12h por 5 dias e, posteriormente, início de warfarina.

C

iníciou o uso de apixabana 10 mg (2 vezes ao dia) durante 7 dias seguido de 5 mg (2 vezes ao dia)enquanto atividade de neoplasia ou até aumento do risco de sangramento.

D

decidiu que o tratamento seguirá ambulatorialmente com rivaroxabana 20 mg por dia nas três primeiras semanas; posteriormente, rivaroxaban 15 mg (1 vez ao dia) por pelo menos 6 meses ou até cessar fator provocador da trombose.

E

observou que, pelo risco de sangramento elevado, a melhor estratégia é manter enoxaparina debaixo peso molecular em dose reduzida (1x ao dia) pela plaquetopenia e suspender imediatamente em caso de sangramento.

Incorreta. Gabarito oficial da banca:

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Alternativa [C] iníciou o uso de apixabana 10 mg (2 vezes ao dia) durante 7 dias seguido de 5 mg (2 vezes ao dia)enquanto atividade de neoplasia ou até aumento do risco de sangramento. Gabarito: CFundamento decisivo: TEP confirmado em paciente com câncer ativo, hemodinamicamente estável, sem sangramento recente, com função renal normal e plaquetas de 88.000/mm3: há indicação de anticoagulação terapêutica, e a apixabana é opção aceita nas diretrizes atuais para TEV associado ao câncer nesse cenário.Tema central: TEP associado ao câncerAnálise das alternativasAErradaFiltro de veia cava não é a melhor conduta quando a anticoagulação pode ser feita. A paciente está estável, sem sangramento recente, com coagulograma normal, função renal normal e plaquetas de 88 mil/mm3, quadro que não define contraindicação absoluta ao anticoagulante. Pela base, filtro de cava fica reservado principalmente para contraindicação à anticoagulação ou situações específicas de recorrência apesar de tratamento adequado.BErradaA ponte com enoxaparina seguida de warfarina não corresponde à estratégia preferencial no TEV associado ao câncer. A base é clara ao afirmar que, no contexto atual, DOACs ou heparina de baixo peso molecular são preferidos, e que antagonistas da vitamina K perderam esse papel por maior complexidade de manejo e pior adequação prática. Portanto, a alternativa erra na escolha da manutenção com warfarina.CCertaA alternativa C traz um esquema terapêutico correto e atual para tromboembolismo venoso em paciente com câncer ativo: apixabana 10 mg duas vezes ao dia por 7 dias, seguida de 5 mg duas vezes ao dia. Isso é sustentado pelas diretrizes citadas na base, que passaram a aceitar apixabana como opção formal para tratamento de TEV associado ao câncer em pacientes selecionados. No caso, os achados relevantes favorecem anticoagulação plena: TEP objetivamente documentado, estabilidade clínica, função renal preservada, ausência de sangramento recente e trombocitopenia moderada, não grave. Plaquetas de 88 mil/mm3, isoladamente, não configuram contraindicação usual à dose terapêutica plena.DErradaA alternativa cai por erro técnico de posologia. No tratamento do TEV, a rivaroxabana deve ser feita como 15 mg duas vezes ao dia nas primeiras 3 semanas, seguida de 20 mg uma vez ao dia. O item inverte a sequência e as doses, o que torna a prescrição incorreta independentemente de outras considerações.EErradaCom plaquetas de 88 mil/mm3 e sem sangramento ativo, a base não sustenta redução empírica da anticoagulação como melhor estratégia. O critério médico decisivo aqui é que trombocitopenia moderada, acima de 50 mil/mm3, em geral ainda permite anticoagulação terapêutica plena. Reduzir a dose de enoxaparina nesse cenário subtrata um TEP agudo sem a justificativa exigida pelos dados do enunciado.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: tratar qualquer plaquetopenia como contraindicação à anticoagulação plena e escolher alternativas aparentemente familiares para TEV, mas inadequadas no câncer ativo ou com erro posológico.Dica para questões semelhantesEm TEV com câncer ativo, primeiro decida se há contraindicação real à anticoagulação; plaquetas acima de 50.000/mm3, sem sangramento ativo, em geral não impedem dose plena.Se a questão cobrar tratamento atual de TEV no câncer, lembre que apixabana passou a ser opção aceita em diretrizes, ao lado da heparina de baixo peso molecular em pacientes selecionados.Filtro de cava não substitui anticoagulação quando ela é viável; pense nele sobretudo se houver contraindicação formal ao anticoagulante.Confirme sempre a posologia dos DOACs: apixabana 10 mg 2x/dia por 7 dias depois 5 mg 2x/dia; rivaroxabana 15 mg 2x/dia por 21 dias depois 20 mg 1x/dia.

Uma paciente de 54 anos foi internada por tosse, desconforto...

Gabarito comentado

Gabarito: C

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