Mulher, 28 anos, com histórico de câncer de mama
triplo-negativo (BRCA-1 germinativo mutado) foi
submetida a tratamento neoadjuvante com base no
esquema KEYNOTE-522, obtendo resposta
patológica completa. Atualmente, encontra-se em
terapia adjuvante com pembrolizumabe isolado.
Procura atendimento devido à diarreia aquosa, 6
episódios por dia, iniciada há 10 dias, sem melhora
ao uso de loperamida (8 mg/dia). Nega febre,
hematoquezia ou dor abdominal significativa. A
investigação inicial para patógenos entéricos foi
negativa. Considerando o caso clínico exposto,
qual é a melhora conduta nesse momento?

Question

Mulher, 28 anos, com histórico de câncer de mama
triplo-negativo (BRCA-1 germinativo mutado) foi
submetida a tratamento neoadjuvante com base no
esquema KEYNOTE-522, obtendo resposta
patológica completa. Atualmente, encontra-se em
terapia adjuvante com pembrolizumabe isolado.
Procura atendimento devido à diarreia aquosa, 6
episódios por dia, iniciada há 10 dias, sem melhora
ao uso de loperamida (8 mg/dia). Nega febre,
hematoquezia ou dor abdominal significativa. A
investigação inicial para patógenos entéricos foi
negativa. Considerando o caso clínico exposto,
qual é a melhora conduta nesse momento? Alternativa A: Manter o pembrolizumabe e aumentar a dose de
loperamida, reavaliando em 72 horas. Ou Alternativa B: Suspender temporariamente o pembrolizumabe e
iniciar prednisona oral na dose de 1 mg/kg/dia. Ou Alternativa C:  Solicitar colonoscopia com biópsias e aguardar o
resultado histopatológico para definir o início de
qualquer terapia imunossupressora. Ou Alternativa D: Suspender o pembrolizumabe e iniciar infliximabe
na dose de 5 mg/kg, por se tratar de um quadro
refratário à terapia sintomática inicial. Ou Alternativa E:  Manter o pembrolizumabe e iniciar
antibioticoterapia empírica com metronidazol e
ciprofloxacino, devido ao risco de translocação
bacteriana.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [B] Suspender temporariamente o pembrolizumabe e
iniciar prednisona oral na dose de 1 mg/kg/dia. Gabarito: BFundamento decisivo: O caso sugere diarreia/colite imunomediada grau 2 por pembrolizumabe: 6 evacuações aquosas por dia há 10 dias, falha de loperamida e investigação infecciosa inicial negativa. Nessa situação, a diretriz ASCO recomenda suspender temporariamente o anti-PD-1 e iniciar prednisona oral 1 mg/kg/dia; por isso, a alternativa B é a correta.Tema central: Diarreia/colite por pembrolizumabeAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque trata como quadro leve uma toxicidade já compatível com grau 2. Manter o pembrolizumabe e apenas intensificar loperamida contraria o manejo recomendado para diarreia imunomediada moderada e persistente, sobretudo após falha do tratamento sintomático e com investigação infecciosa inicial negativa.BCertaA alternativa B corresponde à conduta inicial padronizada para diarreia/colite imunomediada grau 2 associada a pembrolizumabe. O enunciado traz quadro persistente, com 6 episódios/dia, sem resposta a antidiarreico e com investigação infecciosa inicial negativa, o que sustenta toxicidade gastrointestinal imunerrelacionada sem sinais de colite fulminante. Nesse cenário, a referência decisiva da questão é a diretriz ASCO, que orienta segurar temporariamente o imunoterápico e iniciar corticoide sistêmico oral, tipicamente prednisona 1 mg/kg/dia.CErradaEstá errada porque transforma a colonoscopia em pré-requisito para iniciar imunossupressão. Pela base, colonoscopia com biópsias é útil e frequentemente recomendada em grau >=2, mas sua função é estratificar e ajudar no diferencial; não deve atrasar o início do corticoide quando a suspeita clínica de toxicidade imune já é forte e a infecção inicial foi afastada.DErradaEstá errada porque antecipa infliximabe sem cumprir o critério de escalonamento. Na colite/diarreia por checkpoint, infliximabe é reservado para refratariedade ao corticoide, dependência de corticoide ou maior gravidade clínica/endoscópica. Falha de loperamida não equivale a refratariedade terapêutica que justifique anti-TNF como primeira medida.EErradaEstá errada porque não há base clínica para antibioticoterapia empírica nem para manter o pembrolizumabe. O quadro é típico de evento adverso imunerrelacionado por anti-PD-1, sem febre, sem sangramento, sem dor abdominal importante e com investigação inicial para patógenos entéricos negativa; isso afasta a lógica de enterocolite infecciosa invasiva como explicação principal.Pegadinha da questãoA banca explora a confusão entre falha de antidiarreico e necessidade de escalonar direto para infliximabe, além da tendência de manter tratamento apenas sintomático ou de adiar corticoide esperando colonoscopia, quando o quadro já se enquadra como toxicidade imunomediada grau 2.Dica para questões semelhantesEm uso de anti-PD-1/PD-L1, diarreia com 4 a 6 evacuações por dia acima do basal sugere grau 2 e muda a conduta para suspensão temporária da imunoterapia e corticoide sistêmico.Falha de loperamida em quadro persistente não autoriza manter apenas suporte; ela reforça que o manejo sintomático isolado é insuficiente.Endoscopia em diarreia/colite grau >=2 pode ser recomendada, mas não deve atrasar o início do corticoide quando a suspeita clínica é alta e a infecção inicial foi afastada.Infliximabe entra como resgate para refratariedade ao corticoide ou maior gravidade, não como primeira escolha após falha de antidiarreico.

Mulher, 28 anos, com histórico de câncer de mama triplo-neg...

Gabarito comentado

Gabarito: B

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