Homem, 84 anos, com diagnóstico de sarcoma de
alto grau de membro inferior direito metastático
para pulmões, fígado e extensa massa
retroperitoneal, comparece para atendimento em
setor de urgência e emergência devido à piora
relativa da dispneia em repouso nos últimos dois
dias. Paciente afirma uso contínuo de morfina de
liberação prolongada (30 mg de 12/12 horas) para
dor oncológica, além de loperamida e
metoclopramida para manejo de diarreia e náuseas
recorrentes. Exames recentes mostram plaquetas
de 27.000/mm³, sem histórico de sangramento. Ao
exame físico, encontra-se consciente, orientado,
com saturação periférica de O2 de 94% em ar
ambiente, porém refere sensação de “falta de ar”
limitante. Com base no caso exposto e no manejo
sintomático de pacientes em cuidados paliativos,
assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta.

Question

Homem, 84 anos, com diagnóstico de sarcoma de
alto grau de membro inferior direito metastático
para pulmões, fígado e extensa massa
retroperitoneal, comparece para atendimento em
setor de urgência e emergência devido à piora
relativa da dispneia em repouso nos últimos dois
dias. Paciente afirma uso contínuo de morfina de
liberação prolongada (30 mg de 12/12 horas) para
dor oncológica, além de loperamida e
metoclopramida para manejo de diarreia e náuseas
recorrentes. Exames recentes mostram plaquetas
de 27.000/mm³, sem histórico de sangramento. Ao
exame físico, encontra-se consciente, orientado,
com saturação periférica de O2 de 94% em ar
ambiente, porém refere sensação de “falta de ar”
limitante. Com base no caso exposto e no manejo
sintomático de pacientes em cuidados paliativos,
assinale a alternativa que apresenta a melhor
conduta. Alternativa A: Aumentar a dose diária total de morfina em
aproximadamente 25%, adicionando doses de
resgate de morfina de ação rápida, para o controle
da dispneia. Ou Alternativa B: Iniciar lorazepam sublingual como primeira
medida, visto que a principal causa da dispneia
em pacientes com câncer avançado é a ansiedade
associada. Ou Alternativa C: Adicionar budesonida oral ao esquema
terapêutico, considerando que a diarreia pode
estar contribuindo para o mal-estar geral e a
sensação de dispneia. Ou Alternativa D: Indicar transfusão de plaquetas de forma
profilática devido ao nível de plaquetas <
50.000/mm³, tendo em vista o alto risco de
sangramento. Ou Alternativa E: Substituir a metoclopramida por olanzapina, pois
esta tem um efeito sedativo superior que pode
auxiliar no controle simultâneo da dispneia e da
náusea crônica.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [A] Aumentar a dose diária total de morfina em
aproximadamente 25%, adicionando doses de
resgate de morfina de ação rápida, para o controle
da dispneia. Gabarito: AFundamento decisivo: Em paciente com câncer avançado, dispneia subjetivamente limitante, saturação de 94% em ar ambiente e uso prévio regular de morfina, a conduta farmacológica de primeira linha para alívio sintomático é otimizar o opioide, com titulação da dose basal e prescrição de resgate de ação rápida.Tema central: Dispneia em cuidados paliativosAnálise das alternativasACertaA alternativa A está correta porque aplica a medida central para dispneia oncológica refratária em cuidados paliativos. A queixa é clinicamente relevante pela percepção do paciente, mesmo sem hipoxemia importante, e o fato de ele já usar morfina não contraindica a estratégia; ao contrário, indica necessidade de ajuste proporcional da dose e oferta de resgate. O fundamento médico específico é que opioides sistêmicos reduzem a percepção central da dispneia e constituem a principal terapêutica farmacológica nesse cenário.BErradaEstá errada porque benzodiazepínico não é a primeira linha para dispneia oncológica isolada. O enunciado não demonstra que a causa principal da falta de ar seja ansiedade, e a base veda essa inferência. Lorazepam pode ter papel adjuvante em situações selecionadas, mas não substitui a conduta central, que é otimizar o opioide.CErradaEstá errada porque budesonida oral não tem papel no tratamento da dispneia deste caso. A questão pede a melhor conduta para falta de ar em paciente paliativo, e a referência à diarreia não fornece mecanismo que justifique budesonida como intervenção dirigida ao sintoma principal. O erro é desviar da queixa-alvo para uma medida sem relação terapêutica estabelecida com a dispneia apresentada.DErradaEstá errada porque transfusão profilática de plaquetas não é indicada apenas por contagem abaixo de 50.000/mm³ em paciente sem sangramento. O limiar proposto está inadequado para profilaxia universal em contexto estável, e além disso essa conduta não trata a dispneia, que é o problema clínico a ser manejado na questão.EErradaEstá errada porque, embora a olanzapina possa ser útil para náusea em cuidados paliativos, seu efeito sedativo não a torna tratamento de escolha para dispneia. Trocar metoclopramida por olanzapina não enfrenta o mecanismo principal do sintoma respiratório. Sedação inespecífica não substitui o papel central do opioide no alívio da dispneia.Pegadinha da questãoA banca explora duas confusões reais: achar que SpO2 de 94% exclui necessidade de tratamento sintomático e supor que, por o paciente já usar morfina, o opioide não seja mais a melhor ferramenta para a dispneia.Dica para questões semelhantesNa dispneia em cuidados paliativos, valorize a intensidade referida pelo paciente; oximetria relativamente preservada não exclui sofrimento respiratório relevante.Se o paciente com câncer avançado já usa morfina e continua dispneico, pense em titulação do opioide e dose de resgate, não em abandonar essa classe.Benzodiazepínico pode ser adjuvante quando ansiedade coexistir, mas não deve substituir o opioide como primeira linha para dispneia isolada.Não deixe achados chamativos, como plaquetopenia sem sangramento, desviarem a decisão quando eles não explicam nem tratam o sintoma principal.

Homem, 84 anos, com diagnóstico de sarcoma de alto grau de ...

Gabarito comentado

Gabarito: A

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