Menina de 9 anos é internada para investigação de febre diár...
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Q4039817
Medicina
Menina de 9 anos é internada para investigação de febre diária há cerca de cinco semanas. A febre
apresenta picos elevados, ocorrendo predominantemente no final da tarde, com resolução espontânea.
Durante os episódios febris, observa-se exantema macular evanescente em tronco e membros. Evoluiu
com linfadenomegalia generalizada e hepatoesplenomegalia. O resultado dos exames laboratoriais foi
anemia normocítica, leucocitose com neutrofilia, plaquetose, elevação importante de velocidade de
hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR), com ausência de blastos no sangue periférico.
Hemoculturas seriadas são negativas. Após aproximadamente quatro semanas do início do quadro, a
paciente passa a apresentar artrite evidente em joelhos e punhos, associada a rigidez matinal. Diante
do quadro descrito, a principal hipótese diagnóstica é:
Gabarito comentado
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Gabarito: D
Fundamento decisivo: O critério que decide a questão é o fenótipo clínico-laboratorial típico da artrite idiopática juvenil de início sistêmico: febre quotidiana alta em picos vespertinos por semanas, exantema evanescente durante a febre, linfadenomegalia/hepatoesplenomegalia, leucocitose neutrofílica, plaquetose, anemia inflamatória e, depois, artrite com rigidez matinal; como a artrite pode surgir tardiamente nessa doença, o conjunto conduz à alternativa D.
Tema central: AIJ sistêmica
Análise das alternativas
A
Errada
Leucemia linfoblástica aguda pode entrar no diferencial por febre prolongada, adenomegalia e hepatoesplenomegalia, mas o padrão descrito não é o mais coerente com infiltração medular/neoplasia hematológica. O dado que pesa contra essa alternativa é a presença do conjunto típico de AIJ sistêmica: febre quotidiana vespertina em picos, rash evanescente ligado à febre e artrite inflamatória com rigidez matinal aparecendo depois. Além disso, o hemograma mostra leucocitose com neutrofilia e plaquetose, perfil inflamatório mais compatível com AIJ sistêmica do que com LLA. A ausência de blastos no sangue periférico não exclui definitivamente leucemia, mas, neste contexto, enfraquece essa hipótese.
B
Errada
Endocardite infecciosa subaguda não explica adequadamente o eixo semiológico do caso. Febre prolongada e marcadores inflamatórios altos podem ocorrer, mas faltam os elementos infecciosos/cardiológicos característicos, e o quadro traz sinais que apontam para doença inflamatória sistêmica reumatológica: rash evanescente sincronizado com a febre e artrite típica com rigidez matinal. As hemoculturas seriadas negativas não excluem toda infecção em qualquer contexto, mas aqui reduzem a sustentação de endocardite quando confrontadas com um fenótipo clássico de AIJ sistêmica.
C
Errada
Lúpus eritematoso sistêmico juvenil pode cursar com febre e artrite, mas o padrão clínico-laboratorial apresentado não é o mais compatível com LES juvenil. O caso mostra febre quotidiana em picos altos, rash evanescente associado à febre, leucocitose neutrofílica e trombocitose exuberantes, padrão pró-inflamatório típico da AIJ sistêmica. Pela base, no LES juvenil são mais esperadas citopenias e manifestações cutâneas não evanescentes típicas, além de outras pistas de autoimunidade multissistêmica, ausentes no enunciado.
D
Certa
A alternativa D está correta porque reúne a combinação mais característica da forma sistêmica da artrite idiopática juvenil: febre diária em picos altos, predominantemente vespertinos, com defervescência espontânea; rash macular evanescente sincronizado com os picos febris; linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia; resposta inflamatória exuberante com leucocitose neutrofílica, trombocitose, anemia normocítica inflamatória e elevação importante de VHS/PCR; além de artrite em joelhos e punhos com rigidez matinal surgindo após algumas semanas, o que é compatível com essa apresentação.
Pegadinha da questão
A banca explora duas confusões reais: a artrite da AIJ sistêmica pode aparecer só após semanas de febre, e linfadenomegalia com hepatoesplenomegalia podem desviar o raciocínio para leucemia; o rash evanescente durante os picos febris é a pista mais discriminativa a favor da forma sistêmica.
Dica para questões semelhantes
- Em criança com febre prolongada, valorize o padrão quotidiano em picos vespertinos com defervescência espontânea; esse desenho favorece AIJ sistêmica.
- Rash macular evanescente que aparece durante a febre é pista clássica de AIJ sistêmica e tem alto peso na diferenciação.
- Não descarte AIJ sistêmica se a artrite surgir tardiamente; as manifestações sistêmicas podem precedê-la por semanas.
- Linfadenomegalia e hepatoesplenomegalia exigem diferencial com leucemia, mas leucocitose neutrofílica, plaquetose e síndrome inflamatória exuberante, junto do rash febril, sustentam mais AIJ sistêmica.
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