Menina de 3 anos foi levada à emergência pelos pais, com dim...
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Q4039809
Medicina
Menina de 3 anos foi levada à emergência pelos pais, com diminuição do volume urinário. A mãe
relata que, há cerca de dez dias, a filha apresentou febre, vômitos e diarreia com sangue. Ao exame
físico, apresenta-se desidratada, hipocorada 3+/4+, edemaciada e irritada. O resultado dos exames
laboratoriais foi hemograma com hemácias fragmentadas, hemoglobina (Hb) = 6,0g/dL, hematócrito
(Htc) = 18%, leucócitos = 20.000/mm³, plaquetas = 40.000/mm³, ureia = 90mg/dL, creatinina = 2,2mg/dL,
elementos anormais do sedimento da urina (EAS) = 15 leucócitos, 20 hemácias por campo e cilindros
hemáticos. A criança foi internada, evoluindo, no segundo dia, com febre e crise convulsiva. Novos
exames mostraram ureia = 150mg/dL, creatinina = 3,0mg/dL e a excreção fracionada de sódio >1.
Encontrava-se hipertensa e com estertoração crepitante em base pulmonar. Diante do quadro descrito,
o diagnóstico mais provável e o tratamento, respectivamente, são:
Gabarito comentado
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Gabarito: C
Fundamento decisivo: O dado que fecha a questão é a combinação de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e injúria renal aguda após diarreia sanguinolenta, somada a FeNa >1% e sinais de complicação (hipertensão, sobrecarga volêmica e convulsão), o que caracteriza síndrome hemolítico-urêmica com lesão renal intrínseca e indicação de diálise.
Tema central: SHU com indicação dialítica
Análise das alternativas
A
Errada
A anemia é parte da SHU, mas não explica sozinha uma IRA pré-renal. O dado decisivo é a associação entre hemácias fragmentadas, plaquetopenia, oligúria e piora azotêmica após diarreia com sangue, que caracteriza microangiopatia trombótica com lesão renal intrínseca. Concentrado de hemácias pode ser medida de suporte pela Hb de 6 g/dL, porém não resolve a complicação renal grave com hipertensão, congestão pulmonar e convulsão.
B
Errada
A desidratação inicial não sustenta o diagnóstico final de IRA pré-renal, porque a evolução mostra FeNa >1, edema, hipertensão, estertores e piora de ureia/creatinina, achados compatíveis com lesão renal intrínseca. Nesse cenário, expansão volêmica como tratamento principal é inadequada e pode agravar a sobrecarga hídrica e a congestão pulmonar.
C
Certa
A alternativa C está correta porque o quadro clínico-laboratorial corresponde à síndrome hemolítico-urêmica pós-diarreica: há anemia hemolítica microangiopática documentada por hemácias fragmentadas e Hb de 6 g/dL, trombocitopenia importante e injúria renal aguda com oligúria e azotemia. Além do diagnóstico, a conduta cobrada é definida pelas complicações da IRA: hipertensão, sobrecarga volêmica com estertores, convulsão e piora progressiva de ureia e creatinina configuram indicação de diálise. O FeNa >1 reforça que não se trata de quadro puramente pré-renal por hipovolemia, mas de lesão renal intrínseca.
D
Errada
A IRA não decorre de 'diarreia' isoladamente, mas de síndrome hemolítico-urêmica desencadeada após diarreia sanguinolenta. O mecanismo renal cobrado é microangiopatia trombótica, não infecção intestinal simples. Além disso, antibioticoterapia não é o tratamento da lesão renal estabelecida nesse contexto e não responde às complicações presentes; o manejo principal é suporte renal, com diálise quando há sobrecarga volêmica, hipertensão, sintomas neurológicos e azotemia progressiva.
Pegadinha da questão
A banca mistura desidratação inicial e anemia grave para induzir erro para IRA pré-renal ou transfusão como resposta principal, mas a evolução com FeNa >1, edema, hipertensão, estertores e convulsão reclassifica o quadro como SHU com lesão renal intrínseca e indicação dialítica.
Dica para questões semelhantes
- Após diarreia sanguinolenta, procure a tríade: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e injúria renal aguda.
- Em IRA, use a evolução clínica e a FeNa para separar pré-renal de lesão intrínseca; FeNa >1 favorece acometimento renal intrínseco.
- Hipertensão, congestão pulmonar, convulsão e azotemia progressiva são sinais de complicação dialítica na IRA.
- Não confunda medida de suporte hematológico com o tratamento decisivo da complicação renal cobrada.
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