Tema central: Esta questão aborda localização de lesões encefálicas a partir do exame pupilar no coma, destacando o conhecimento sobre reflexos autonômicos e anatomia neurológica pupilar. O aspecto cobrado é a identificação correta do local de pesquisa do reflexo cílio-espinal diante dos achados pupilares descritos.

Análise da alternativa correta (D - bulbo):

O reflexo cílio-espinal provoca dilatação pupilar ao estímulo doloroso na região cervical, sendo mediado pelo sistema simpático descendente, cuja interrupção pode ocorrer por lesão abaixo do núcleo do nervo oculomotor, preservando o arco reflexo medular entre C8-T2 (centro cilioespinal de Budge).

Quando há ausência do reflexo fotomotor (pupilas fixas à luz) mas manutenção da resposta ao reflexo cílio-espinal, isso indica integridade da via simpática periférica e comprometimento do trato para-simpático central. Lesões localizadas abaixo do mesencéfalo, como nas regiões de ponte e bulbo, permitem, ainda, avaliar esse reflexo. Mas, clinicamente, a pesquisa do reflexo é especialmente útil em lesões do bulbo, pois é nesse nível que há dissociação clara entre reflexos pupilares e integridade do tronco cerebral.

Crítica às alternativas incorretas:

• A) tecto mesencefálico: Lesões mesencefálicas causam midríase paralítica e podem apresentar hippus, mas se o núcleo do III par estiver acometido, não há resposta ao reflexo cílio-espinal.
• B) transição ponte-bulbo e C) ponte: Lesões aqui comprometem outros reflexos do tronco (ex: corneanos, óculocefálicos). Porém, típicas alterações pupilares associadas são mióticas e reativas, com perda secundária dos reflexos em lesões muito extensas. O uso do reflexo cílio-espinal não é característico para lesão exclusiva nessas regiões.
• E) lobo frontal: Não participa dos circuitos autonômicos pupilares; lesões corticais não alteram o reflexo pupilar de maneira isolada.

Orientação de prova: Atente ao termo-chave “dilatação pupilar ao reflexo cílio-espinal”, pois indica
lesão do tronco cerebral inferior (bulbo) com preservação do arco reflexo simpático cervical. Evite confundir alterações pupilares de origem central (mesencéfalo) com periférica (bulbo e medula).

Dica: Segundo Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th ed., cap. 454: “A dissociação pupilar com perda da resposta à luz e preservação ao estímulo doloroso cervical é sinal de disfunção bulbomedular”.

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A questão apresentada trata da localização da lesão em um paciente em coma, que apresenta pupilas com diâmetro de 6mm e reflexo fotomotor ausente, mas com a presença de hipnose e dilatação pupilar, o que exige a pesquisa do reflexo cilio-espinhal. O reflexo cilio-espinhal é um reflexo reflexo autônomo mediado pelo sistema nervoso simpático, que pode ser testado com um estímulo doloroso na região do abdômen ou costas, resultando em uma resposta de dilatação pupilar. A localização da lesão que exige a pesquisa desse reflexo é no bulbo, conforme a alternativa D. O bulbo é a porção do tronco cerebral que controla funções vitais, como a respiração e a pressão arterial, além de conter núcleos autonômicos que controlam a pupila e a resposta simpática. Portanto, a pesquisa do reflexo cilio-espinhal é indicada para avaliar a integridade desses núcleos e localizar a lesão no bulbo.