Tema central: hiperbilirrubinemia neonatal precoce por hemólise (incompatibilidade ABO) em recém-nascida tardia (36 semanas), com risco aumentado de encefalopatia bilirrubínica.

Como interpretar rapidamente: icterícia nas primeiras 24h é sempre patológica; teste de Coombs direto positivo + reticulocitose indicam doença hemolítica. Bilirrubina total de 15 mg/dL em 24h, para 36 semanas e com fator de risco (hemólise), ultrapassa o limiar de fototerapia intensiva (AAP 2022; SBP), exigindo manejo imediato e monitorização estreita.

Alternativa B — Correta: Fototerapia intensiva imediata (irradiância adequada, área corporal máxima) + controle seriado da bilirrubina (a cada 4–6h inicialmente). Se houver ascensão rápida, bilirrubina se aproximar do limiar de exsanguíneotransfusão ou sinais de encefalopatia, indicar exsanguíneotransfusão. Otimizar hidratação e aleitamento (corrige icterícia por baixa ingesta e reduz circulação entero-hepática). Em hemólise imuno-mediada, considerar IVIG (0,5–1 g/kg) apenas se a bilirrubina se aproximar do limiar de exsanguíneotransfusão apesar de fototerapia intensiva (AAP 2022; UpToDate; SBP).

Por que as demais estão incorretas?

A — “Sem indicação de fototerapia”. Inadequado: início antes de 24h + hemólise (Coombs+) + 36 semanas elevam o risco. Os nomogramas da AAP 2022 indicam fototerapia em valores bem menores que 15 mg/dL nesse cenário. Adiar aumenta risco de kernicterus.

C — Suspender aleitamento por “icterícia do leite materno”. Equívoco clássico: icterícia do leite materno é tipicamente tardia (após 4–7 dias). Aqui é hemólise precoce. Conduta: manter e otimizar a amamentação (8–12 vezes/dia, apoio à pega); se perda de peso >7–10% e desidratação, considerar suplementação temporária e orientada, não suspensão.

D — IVIG de rotina por Coombs+. Não é rotina: IVIG só quando a bilirrubina persiste ascendente e se aproxima do limiar de exsanguíneotransfusão apesar de fototerapia intensiva, devido a potenciais efeitos adversos (ex.: NEC) e benefício contextual (AAP 2022; SBP).

E — Culpar clampeamento tardio e indicar transfusão parcial. Incompatível com os dados: hematócrito 48% (sem policitemia). Transfusão parcial é para policitemia sintomática com Ht ≥65%. O problema aqui é hemólise imunológica, não excesso de eritrócitos por clampeamento.

Pearls para prova: início < 24h = investigar hemólise; Coombs+ + reticulócitos altos = incompatibilidade ABO/Rh; 36 semanas e ingesta inadequada reduzem o limiar de tratamento; fototerapia intensiva precoce salva neurônios. Referências: Diretriz AAP 2022 (hiperbilirrubinemia), SBP, UpToDate.

Gabarito: B

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