Tema central da questão: Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é a neoplasia hematológica mais comum em adultos, caracterizada pelo acúmulo de linfócitos B maduros no sangue, medula óssea e/ou órgãos linfoides. É frequentemente assintomática nos estágios iniciais, e o diagnóstico é frequentemente incidental, em exames laboratoriais de rotina.

Justificativa da alternativa correta (D - Monitoramento clínico e laboratorial):
O paciente apresenta linfocitose persistente, esplenomegalia e, apesar de hemoglobina levemente reduzida (8,8 g/dL) e plaquetas de 121.000/μL, refere apenas fadiga leve. Linfocitose isolada ou sintomas leves, sem critérios de doença ativa (como anemia ou trombocitopenia graves, sintomas gerais intensos ou aumento rápido dos linfonodos/baço), indicam conduta de "watch and wait", ou seja, apenas seguimento clínico e laboratorial regular.

Segundo o relatório da CONITEC e as principais diretrizes (UpToDate, Harrison 21ª ed.): “O tratamento deve ser indicado apenas na presença de doença ativa ou progressiva” (ex.: sintomas constitucionais, rápido aumento dos linfonodos/esplenomegalia, anemia graves ou plaquetopenia significativa). Casos como o descrito na questão são clássicos para monitoração isolada.

Análise das alternativas incorretas:

A) Clorambucil e rituximabe: Essencial para idosos com comorbidades, porém só é indicado se houver critério de tratamento. Não se aplica ao quadro com sintomas pouco expressivos e citopenias leves.

B) Dexametasona e rituximabe: Não é protocolo de primeira linha na LLC. Corticosteroides podem ser usados em situações emergenciais (anemia hemolítica autoimune, por exemplo), mas não isoladamente no início do tratamento da LLC habitual.

C) Fludarabina e ciclofosfamida: Opção válida para pacientes mais jovens ou sem comorbidades, mas, assim como a alternativa A, só após critérios claros de progressão/doença ativa. Tem perfil de maior toxicidade, especialmente em idosos.

D) Monitoramento clínico e laboratorial: Correta. É a estratégia indicada para pacientes assintomáticos ou com sintomas leves e sem critérios para terapia imediatamente.

Estrategia de resolução: Repare nos detalhes do caso: ausência de sintomas B (febre, suor noturno, perda de peso) e apenas fadiga leve, com citopenias discretas, devem direcionar à conduta conservadora. Pegadinha: A tentação de indicar quimioterapia diante de qualquer alteração laboratorial, sem ponderar o quadro clínico global.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21ª ed.; UpToDate; Protocolo CONITEC/Relatório LLC, 2023.

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