Homem 65 anos, portador de doença arterial crônica e úlcera...
O exame físico revelou palidez cutâneo mucosa generalizada e icterícia, língua despapilada, e, também, edema de membros inferiores.
Exames laboratoriais-hemoglobina 7,6 g/dL, hematócrito 21,3%, volume corpuscular médio (VCM) 130 fL, RDW 31,9%, leucócitos 1000/uL, neutrófilos 450/uL, linfócitos 550/uL, plaquetas 92.000/uL, VHS 44mm/h. No esfregaço de sangue periférico, foram relatados anisocitose, poiquilocitose, macrocitose, hipersegmentação nuclear na maioria dos neutrófilos. Ferritina 789 ng/mL, creatinina 0,9 mg/dL, desidrogenase láctica 823 U/L, bilirrubina total 5,3 mg/dL, bilirrubina indireta 4,67 mg/dL, aspartato transaminase 56 U/L, alanina aminotransferase 29 U/L.
Para elucidação diagnóstica, o teste mais indicado no momento é
Gabarito comentado
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Tema central: Anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12, cursando com macrocitose, pancitopenia, sinais neurológicos e hemólise intramedular (eritropoiese ineficaz).
Por que a alternativa B é a correta (dosagem de vitamina B12): O quadro reúne pistas-chave: VCM 130 fL (macrocitose importante), pancitopenia (Hb 7,6; leucócitos 1000; plaquetas 92.000), neutrófilos hipersegmentados no esfregaço, glossite (língua despapilada), parestesias e alterações cognitivas, além de LDH e bilirrubina indireta elevadas por eritropoiese ineficaz. A baixa ingestão de carne reforça risco de deficiência de B12. Diante desse conjunto, o primeiro exame indicado é a dosagem sérica de vitamina B12. Se resultado limítrofe, confirmar com ácido metilmalônico e homocisteína, e investigar anemia perniciosa (anticorpo anti-fator intrínseco). Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; diretrizes ASH.
Estratégia de prova: palavras-chave como VCM > 115 fL, hipersegmentação de neutrófilos, glossite e sintomas neurológicos apontam para deficiência de B12, diferenciando de folato (que não dá neuropatia).
Análise das alternativas incorretas:
A) Teste da antiglobulina direto (Coombs direto): indica anemia hemolítica autoimune. Esperaríamos esferócitos e reticulocitose, não pancitopenia nem hipersegmentação. O esfregaço é megaloblástico, não hemólise autoimune primária.
C) Dosagem de G6PD: útil em hemólise por estresse oxidativo (corpos de Heinz, “bite cells”), com MCV normal e sem pancitopenia. Aqui há macrocitose acentuada e achados megaloblásticos; não é o exame prioritário.
D) ADAMTS13: solicitado em Púrpura Trombótica Trombocitopênica (plaquetopenia + anemia hemolítica microangiopática com esquizócitos, sintomas neurológicos e disfunção renal). O esfregaço não mostra esquizócitos, e o padrão é megaloblástico.
E) Eletroforese de hemoglobina: indicada para hemoglobinopatias/ talassemias, que cursam com microcitose e sem pancitopenia. O caso é de macrocitose com hipersegmentação.
Pegadinhas e diferenciais: Ferritina elevada não afasta B12: pode estar alta por eritropoiese ineficaz e resposta de fase aguda. Doença hepática pode dar macrocitose, mas não explica hipersegmentação e sintomas neurológicos. Em B12, tratar sem confirmar pode mascarar o diagnóstico; e nunca repor apenas folato, pois piora a neuropatia (Harrison; UpToDate).
Conduta prática (após confirmação): reposição de cobalamina (ex.: 1000 µg IM diária por 1 semana, semanal por 1 mês, depois mensal), monitorar reticulocitose em 5–7 dias e potássio; investigar causa (anemia perniciosa, má absorção, dieta).
Gabarito: B) Dosagem de vitamina B12.
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