Tema central: quadro compatível com anemia megaloblástica por deficiência de vitamina B12 (cobalamina), com manifestações hematológicas e neurológicas (parestesias, quedas), além de glossite e neutrófilos hipersegmentados no esfregaço.

Por que a alternativa A é a correta? A presença de pancitopenia leve (Hb 7,2; leucopenia; plaquetas 147 mil), VCM 94 fL (pode ficar “normal” em deficiência mista) e, sobretudo, neutrófilos hipersegmentados e sintomas neurológicos indica deficiência de B12. O tratamento eficaz é cobalamina em altas doses por via oral (≥1.000 mcg/dia), pois cerca de 1% é absorvido por difusão passiva, mesmo em má absorção ou anemia perniciosa. Diretrizes e revisões (Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate; ASH) aceitam esquema oral de 1.000–2.000 mcg/d por 1–2 semanas, seguido de manutenção. Em casos graves/neurológicos também se pode iniciar via IM, mas entre as opções apresentadas, a via oral em altas doses é a conduta indicada.

Raciocínio diagnóstico resumido: - Megaloblastose: anisocitose e hipersegmentação de neutrófilos no esfregaço. - Neuropatia (parestesia, instabilidade): típica de B12 e não de ácido fólico. - VCM “normal-alto” pode ocorrer em deficiência combinada (ferro + B12), mas o esfregaço e a clínica direcionam para B12. - Exames úteis: vitamina B12 sérica, ácido metilmalônico (elevado na deficiência de B12), homocisteína (elevada em B12 e folato), e anticorpo anti-fator intrínseco (anemia perniciosa).

Análise das alternativas incorretas: - B (Ferro oral): anemia ferropriva cursa com microcitose e hipocromia, ferritina baixa; não explica neutrófilos hipersegmentados nem neuropatia. Menstruação prolongada é um viés, mas o padrão laboratorial não é de ferropriva. - C (Ácido fólico): corrige a anemia, mas não trata a neuropatia da B12 e pode mascarar o quadro, piorando dano neurológico. Indicado apenas quando a deficiência é de folato (MMA normal). - D (Piridoxina – B6): indicada em anemia sideroblástica ou neuropatia por isoniazida; o hemograma típico seria microcitose com ferro sérico elevado/ring sideroblastos, o que não ocorre aqui.

Condutas práticas: iniciar cobalamina oral ≥1.000 mcg/dia, monitorar reticulocitose em 3–5 dias, possível hipocalemia na recuperação, e investigar etiologia (ex.: anemia perniciosa). Em deficiência crônica, manutenção prolongada/indefinida.

Pegadinha de prova: o VCM 94 fL e a menorragia podem sugerir ferropriva; porém, hipersegmentação de neutrófilos e neuropatia apontam fortemente para B12. Lembre: deficiência mista pode “normalizar” o VCM.

Referências: Harrison’s Principles of Internal Medicine; UpToDate (Vitamin B12 deficiency); Diretrizes da ASH sobre deficiência de cobalamina.

Gabarito: A – Cobalamina oral em doses ≥1.000 mcg/dia.

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