Tema central: Insuficiência adrenal associada à sepse (CIRCI – Critical Illness–Related Corticosteroid Insufficiency). Em choque séptico, citocinas inflamatórias alteram o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e a esteroidogênese, gerando resposta inadequada de cortisol ao estresse. O quadro clínico-laboratorial típico inclui hipoglicemia, hiponatremia e hipercalemia, além de resposta ausente ao teste com ACTH.

Alternativa correta: B — Justificativa: Na sepse, TNF-α, IL‑1 e IL‑6 prejudicam a liberação central de CRH/ACTH e a função adrenal, levando a hipocortisolismo funcional e, em casos mais graves, deficiência de mineralocorticoides (afetando a zona glomerulosa), o que explica a hiponatremia/hipercalemia. A resposta ausente ao ACTH reforça disfunção adrenal ou eixo incapaz de responder adequadamente ao estresse. Esse modelo é clássico da CIRCI descrita em UpToDate, Harrison’s e reconhecida pela Surviving Sepsis Campaign.

Por que as demais estão incorretas?

A. Fala em hipercortisolismo persistente por estímulo exacerbado. Embora alguns sépticos tenham cortisol basal elevado, o problema na CIRCI é a resposta inadequada (relativa) e não a perda do feedback levando a hipercortisolismo. O laboratório do caso é de hipocortisolismo, incompatível com esta descrição.

C. Bloqueio autoimune da 21-hidroxilase é típico de Addison autoimune (curso crônico), não de falência adrenal aguda por sepse. O contexto séptico sugere disfunção inflamatória e isquêmica, não autoimune súbita.

D. Sepse não causa hipertireoidismo transitório; o mais comum é a síndrome do eutireoidiano doente (T3 baixo). Alterações tireoidianas não explicam a ausência de resposta ao ACTH nem a tríade eletrolítica da insuficiência adrenal.

E. A ideia de “exaustão glandular por hipersecreção de ACTH” é conceitualmente ultrapassada. No choque séptico pode haver até ACTH inadequado para o estresse. Além disso, catecolaminas não aumentam por “exaustão adrenal”, e sim por ativação simpática e uso de vasopressores.

Estratégia de prova: Ao ver hipoglicemia + hiponatremia + hipercalemia com falha ao ACTH, pense em insuficiência adrenal. Em cenário de sepse, associe imediatamente a CIRCI por citocinas. Termos como “autoimune” ou “tireoidiano” costumam ser distratores.

Conduta (contexto prático): Nas diretrizes Surviving Sepsis Campaign, recomenda-se hidrocortisona 200 mg/dia para choque séptico refratário a fluidos e vasopressores; o teste com ACTH não é obrigatório para iniciar. Corrigir distúrbios eletrolíticos e monitorar glicemia. Referências: UpToDate (CIRCI), Harrison’s (Insuficiência Adrenal), SSC 2021/2023.

Gabarito: B

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A alternativa correta é a letra B.

Por quê — explicação clínica resumida:

Em sepse grave ocorre um quadro chamado insuficiência adrenal relacionada à doença crítica / CIRCI (Critical Illness-Related Corticosteroid Insufficiency). Mecanismos importantes:

• Citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-1, IL-6, óxido nítrico, etc.) interferem em vários níveis do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal: reduzindo a secreção de CRH/ACTH, prejudicando a síntese esteroidal adrenal e alterando a sinalização dos receptores de ACTH e enzimas esteroidogênicas na glândula.
• Essas alterações levam a hipocortisolismo funcional (piora da produção ou ação do cortisol no contexto da doença crítica), com resposta insuficiente ao estímulo com ACTH — compatível com o achado do enunciado.
• Além disso, a disfunção adrenal pode incluir deficiência de mineralocorticoides ou falha funcional equivalente, explicando hiponatremia, hipercalemia e hipoglicemia (sinais compatíveis com insuficiência adrenal de caráter primário/funcional).
• Outros fatores contribuintes incluem isquemia/lesão microvascular adrenal, inibição enzimática pela inflamação e efeitos diretos de mediadores do choque.

Por isso a opção B (citocinas sistêmicas comprometendo a resposta hipotalâmica ao estresse, resultando em hipocortisolismo funcional e deficiência de mineralocorticoides) descreve com maior acurácia a fisiologia subjacente nesse contexto.