Tema central: seleção do método contraceptivo em adolescente com migrânea com aura e sinais de hiperandrogenismo (acne e hirsutismo). Palavras-chave para a prova: “migrânea com aura” exclui métodos com estrogênio; “acne/hirsutismo” favorece progestina com ação antiandrogênica.

Alternativa correta: A – pílula oral de drospirenona em esquema contínuo

Justificativa: a drospirenona (progestagênio) na formulação somente progestagênica é segura em migrânea com aura (OMS/CDC US MEC: categoria 2 para POPs) e tem efeito antiandrogênico, auxiliando no controle de acne e hirsutismo. O uso contínuo reduz sangramentos cíclicos, podendo atenuar crises de migrânea relacionadas à menstruação. Hipotireoidismo não contraindica esse método. Diretrizes: WHO Medical Eligibility Criteria; CDC US MEC 2024; UpToDate – Contraception in women with migraine; FEBRASGO/ACOG recomendam POPs/LARC em aura.

Por que as demais estão incorretas?

• B – Sistema liberador intrauterino de levonorgestrel (SLI-LNG): É seguro em aura (MEC 2/1) e altamente eficaz. Entretanto, o levonorgestrel tem atividade androgênica, podendo piorar acne e não tratar hirsutismo. Para esta paciente cujo incômodo inclui acne/hirsutismo, não é a opção que melhor endereça o quadro. Requer procedimento de inserção, o que pode ser uma barreira em algumas adolescentes (apesar de ser permitido e recomendado com aconselhamento adequado – ACOG).
• C – Implante subdérmico de etonogestrel: Também seguro em aura (MEC 2/1) e LARC eficaz. Porém, cursa frequentemente com acne e sangramento irregular, sem benefício sobre hirsutismo. Assim, não otimiza o perfil dermatológico desta paciente.
• D – Pílula oral de estradiol e dienogeste contínua: É combinada (contém estrogênio). Em migrânea com aura, contraceptivos combinados são contraindicados (MEC 4) pelo aumento do risco de AVC isquêmico, mesmo em uso contínuo. Portanto, não deve ser utilizada. Referências: OMS/CDC US MEC; UpToDate; ACOG.

Pegadinhas e estratégia de prova

• Viu “aura”? Elimine qualquer opção com estrogênio (todas as pílulas combinadas), independente do esquema cíclico/contínuo.
• Entre métodos sem estrogênio, avalie efeitos cutâneos: drospirenona ajuda na acne/hirsutismo; levonorgestrel/etonogestrel podem piorá-los.

Fontes: WHO/CDC U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use (atualizado), ACOG Practice Bulletin – Adolescents and LARC, FEBRASGO – Anticoncepção, UpToDate – Contraception in women with migraine; Hormonal contraception and acne.

Gabarito: A

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A questão apresentada requer um conhecimento sobre métodos contraceptivos e suas indicações, levando em conta as condições de saúde da paciente. A alternativa correta é a A - a pílula oral de drospirenona em esquema contínuo. Essa escolha é a mais adequada pelos seguintes motivos: a drospirenona é um progestagênio com atividade antiandrogênica e diurética leve, o que pode beneficiar a paciente com acne e hirsutismo, condições influenciadas pelos andrógenos. Além disso, por ter um efeito diurético, pode atenuar a retenção de líquidos que, por vezes, é associada ao uso de pílulas anticoncepcionais. Essa paciente também apresenta migrânea com aura, o que contraindica o uso de métodos que contenham estrogênio, devido ao risco aumentado de eventos trombóticos, porém, a pílula oral de drospirenona é uma exceção, pois pode ser considerada em casos selecionados de migrânea com aura, como o caso da paciente que é jovem e aparentemente sem outros fatores de risco para doença tromboembólica. O uso em esquema contínuo pode ajudar no controle dos ciclos menstruais e, possivelmente, na prevenção das crises de migrânea relacionadas ao período menstrual. As outras opções não são as melhores escolhas: o sistema liberador intrauterino de levonorgestrel (alternativa B) é menos indicado em mulheres que nunca tiveram filhos, e o implante subdérmico de etonogestrel (alternativa C) pode agravar o quadro de acne e hirsutismo pela sua atividade androgênica. A pílula oral de estradiol e dienogeste contínua (alternativa D) não é a mais indicada devido ao risco de eventos trombóticos associados ao estrogênio em pacientes com migrânea com aura.