Paciente de 64 anos de idade, 6 semanas após transplante
cardíaco, apresenta febre de 38,5 °C, tosse seca, dispneia
progressiva e hipoxemia. Raio-X de tórax mostra infiltrado
intersticial bilateral. Está em uso de tacrolimo, micofenolato e
prednisona. A lactato desidrogenase encontra-se elevada. O
lavado broncoalveolar revela organismos com coloração de
prata de Gomori (GMS) positiva. Assinale a alternativa que
apresenta o agente etiológico mais provável e a conduta
inicial.

Question

Paciente de 64 anos de idade, 6 semanas após transplante
cardíaco, apresenta febre de 38,5 °C, tosse seca, dispneia
progressiva e hipoxemia. Raio-X de tórax mostra infiltrado
intersticial bilateral. Está em uso de tacrolimo, micofenolato e
prednisona. A lactato desidrogenase encontra-se elevada. O
lavado broncoalveolar revela organismos com coloração de
prata de Gomori (GMS) positiva. Assinale a alternativa que
apresenta o agente etiológico mais provável e a conduta
inicial.  Alternativa A: Aspergillus fumigatus; iniciar voriconazol. Ou Alternativa B: Cytomegalovirus; iniciar ganciclovir.  Ou Alternativa C: Histoplasma capsulatum; iniciar anfotericina B lipossomal.  Ou Alternativa D: Pneumocystis jirovecii; iniciar trimetoprim-sulfametoxazol.

Qconcursos · Accepted Answer

Alternativa [D] Pneumocystis jirovecii; iniciar trimetoprim-sulfametoxazol.  Gabarito: DFundamento decisivo: O quadro de transplantado cardíaco imunossuprimido com febre, tosse seca, dispneia progressiva, hipoxemia, infiltrado intersticial bilateral, LDH elevada e organismos positivos na prata de Gomori no lavado broncoalveolar é classicamente compatível com pneumonia por Pneumocystis jirovecii, cuja terapêutica inicial de escolha é trimetoprim-sulfametoxazol.Tema central: PCP no transplantadoAnálise das alternativasAErradaEstá errada porque o padrão do enunciado não é o mais compatível com aspergilose pulmonar invasiva. A base aponta que aspergilose tende a cursar com nódulos, cavitação ou sinal do halo, enquanto aqui há infiltrado intersticial bilateral difuso, além de síndrome subaguda com tosse seca, dispneia progressiva e hipoxemia, mais típica de PCP. A GMS positiva isoladamente não autoriza concluir Aspergillus sem correlação clínico-radiológica. Além disso, voriconazol é conduta para aspergilose, não para pneumonia por Pneumocystis jirovecii.BErradaEstá errada porque, embora CMV seja relevante no pós-transplante, o achado microbiológico descrito não sustenta essa hipótese: a presença de organismos no lavado broncoalveolar com coloração de prata de Gomori positiva não é o achado clássico para CMV. O conjunto do caso favorece PCP, não pneumonite por CMV. Portanto, ganciclovir não corresponde ao tratamento do agente mais provável indicado pelos dados do enunciado.CErradaEstá errada porque o perfil clínico e radiológico apresentado não é o que melhor sustenta histoplasmose em comparação com PCP. Na base, a combinação de imunossupressão, quadro respiratório subagudo com tosse seca, hipoxemia, infiltrado intersticial bilateral, LDH elevada e GMS positiva no lavado broncoalveolar aponta mais fortemente para Pneumocystis jirovecii. Assim, anfotericina B lipossomal não é a terapêutica inicial de escolha para o quadro mais provável.DCertaA alternativa D integra corretamente agente e conduta. Pneumocystis jirovecii é a hipótese mais provável porque o quadro descrito é o fenótipo clássico de pneumonia oportunista subaguda em imunossuprimido: tosse não produtiva, dispneia progressiva, hipoxemia e infiltrado intersticial bilateral, com LDH elevada como achado de reforço. O dado microbiológico decisivo é o lavado broncoalveolar com coloração pela prata de Gomori positiva, compatível com a demonstração do organismo em material respiratório. Para esse diagnóstico provável, o tratamento inicial de primeira linha é trimetoprim-sulfametoxazol.Pegadinha da questãoA banca explora duas âncoras falsas: fazer o candidato marcar CMV apenas por ser transplante recente e fazer confusão entre GMS positiva e qualquer micose pulmonar, quando a síndrome clínica com infiltrado intersticial difuso e tosse seca é a pista decisiva de PCP.Dica para questões semelhantesEm imunossuprimido com febre, tosse seca, dispneia progressiva, hipoxemia e infiltrado intersticial bilateral, pense primeiro em PCP como síndrome clínica típica.Use a prata de Gomori no lavado broncoalveolar junto com o contexto clínico: no padrão respiratório subagudo difuso, ela reforça Pneumocystis jirovecii.LDH elevada ajuda a compor PCP, mas não confirma isoladamente; o peso maior está na combinação clínica, radiológica e microbiológica.Não associe automaticamente infecção oportunista pulmonar a antifúngico clássico: para PCP, a terapêutica inicial de escolha é trimetoprim-sulfametoxazol.

Paciente de 64 anos de idade, 6 semanas após transplante ca...

Gabarito comentado

Gabarito: D

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