Tema central: A questão aborda as contraindicações relativas e absolutas da punção lombar em pacientes com suspeita de meningite. É fundamental para o candidato reconhecer situações de risco aumentado de complicações, como herniação cerebral, durante esse procedimento diagnóstico essencial.

Justificativa para a alternativa correta (E):
A febre, mesmo quando muito elevada (> 40ºC), não é uma contraindicação para a realização da punção lombar. Pelo contrário, a febre alta costuma ser um achado importante em meningites e, isoladamente, não oferece risco adicional ao procedimento. Segundo o Guia de Vigilância em Saúde, 5ª edição, do Ministério da Saúde: "Uma das contraindicações para a punção lombar é a existência de infecção no local da punção (piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um especialista para a retirada mais cuidadosa do líquor". Assim, apenas condições específicas, como alto risco de hipertensão intracraniana e instabilidade clínica, exigem postergação ou contraindicação da punção.

Análise das alternativas incorretas:

A) Convulsão prolongada: ERRADA. Convulsões prolongadas, principalmente associadas a outros sinais neurológicos, podem ser indicativos de elevação da pressão intracraniana. Nesses casos, a punção lombar pode precipitar herniação cerebral – contraindicação relativa importante.

B) Escala de Coma de Glasgow = 7: ERRADA. Alteração importante da consciência sugere maior risco de hipertensão intracraniana. Segundo protocolos (como UpToDate, Cap. Meningite), nível de consciência rebaixado é uma contraindicação até afastar elevação da pressão intracraniana.

C) Edema de papila: ERRADA. Sinal clássico de hipertensão intracraniana. Nesta situação, a punção lombar deve ser adiada, pois há risco de deslocamento e herniação das estruturas cerebrais.

D) Instabilidade cardiorrespiratória: ERRADA. Pacientes instáveis apresentam risco de descompensação durante procedimentos invasivos. Por isso, a recomendação é estabilizar o quadro antes de prosseguir com a punção lombar.

Dicas para interpretação e pegadinhas:
Palavras como “febre”, mesmo quando elevada, podem confundir. Atenção: o que contraindica é a evidência de hipertensão intracraniana absoluta, não sinais sistêmicos comuns de infecção. Cuidados com detalhes do exame físico (papiledema, rebaixamento do nível de consciência) são cruciais em questões de concursos!

Resumo: Nas situações clínicas de suspeita de meningite, apenas condições que aumentam o risco de herniação cerebral ou complicações sistêmicas graves são contraindicações à punção lombar. Febre isolada não contraindica!

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CI punção de LCR

ØCONTRA INDICAÇÃO

ØSinais de localização em SNC (crise focal ou anisocoria; HIC (PARALISIA DE NC);

ØInsuficiência respiratória (FR muito elevada ,apnéia e cianose);

ØUso de anticoagulantes em casa (INR>1,5)

ØSinais de Choque (perfusão ruim, extremidades frias, pulsos finos);

ØPlaquetopenia <50.000

ØSangramento ativo;

ØLesão de pele no local da punção;

ØGlasgow <8

Contraindicações para punção lombar imediata são sinais sugestivos de aumento acentuado na PIC ou um efeito de massa intracraniana (p. ex., por causa de edema, hemorragia ou tumor); normalmente, esses sinais incluem

• Deficits neurológicos focais
• Papiledema
• Degeneração da consciência
• Convulsões (em 1 semana depois da apresentação)
• Imunocomprometimento
• História de doença do sistema nervoso central (p. ex., lesão de massa, acidente vascular encefálico, infecção focal)

Nesses casos, a punção lombar pode causar herniação cerebral e, portanto, é adiada até que neuroimagens (tipicamente TC ou RM) são feitas para verificar se há aumento da PIC ou um efeito de massa. Quando a punção lombar é adiada, é melhor iniciar o tratamento imediatamente (após a coleta de sangue para culturas e antes das neuroimagens). Depois que a pressão intracraniana, se aumentada, foi reduzida ou se nenhum efeito de massa ou hidrocéfalo é detectado, pode-se fazer a punção lombar.